左心耳容积和功能对急性缺血性脑卒中后阵发性心房颤动的预测价值

肖 唯，袁明杰，陈静茹，马红梅

心房颤动是最常见的心律失常，也是缺血性脑卒中的主要危险因素，可使缺血性脑卒中的发生风险增加5倍[1]。脑卒中发生风险在不同的心房颤动类型(阵发性、持续性、永久性)中相似[2]。急性缺血性脑卒中约有25%病人病因不明确，被称为隐源性脑卒中。既往研究表明，多数隐源性脑卒中是由阵发性心房颤动(PAF)引起的[3]。因此，急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)后病人PAF的筛查对于预防隐源性脑卒中的复发具有重要意义。急性缺血性脑卒中或TIA后，长时间的心电监测是筛查PAF最有效的方法，该方法的缺陷在于受检者依从性差，且增加病人住院费用。既往研究表明，与非心房颤动病人相比，心房颤动病人左心耳容积和左心耳射血分数更低[4-5]，左心耳容积和功能可预测心房颤动消融和复律后心房颤动复发的风险[6-7]。目前，关于左心耳容积和功能对脑卒中病人PAF的预测研究较少。本研究主要探讨实时三维经食管超声(RT3D-TEE)测量左心耳容积和功能对急性缺血性脑卒中后PAF的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月—2018年3月于我院住院的急性缺血性脑卒中病人106例。入选标准：①年龄≥18岁；②脑卒中或TIA后行RT3D-TEE检查的病人。排除标准：①心功能不全者[左室射血分数(LVEF)<45%]；②既往行咽部或食管部位手术者；③昏迷病人；④严重高血压病人；⑤凝血功能不全者。将病人分为PAF组和非PAF(non-PAF)组。PAF包括既往有PAF病史或脑卒中后行心电图或24 h长程心电图检查诊断为PAF。

1.2 方法 采用GE Vivid E9型超声诊断仪，经胸超声探头M5S排除心脏瓣膜病变及测量LVEF后，经食管三维超声探头6VT-D(频率5 MHz，帧频60～80帧/s)采集心脏2D和3D TEE图像。超声探头插入食管中段后于二维模式下观察左心耳形态及左心耳内是否有自发性显像/泥浆样改变或血栓。于90°切面开启3D模式，使用4D-Zoom模式连续存储5个心动周期的左心耳容积图像。将图像导入EchoPac工作站进行三维重建，使用Flexi Slice 插件固定黄色取样线，调节白色及绿色取样线以清晰显示左心耳，以冠状动脉回旋支为解剖标志调整绿色取样线角度至左心耳开口短轴，图像存盘以备测量。

1.3 图像测量 以冠状动脉回旋支为标记，测量左心耳开口宽度，以开口径中点至左心耳尖部的距离作为左心耳长度，使用脉冲多普勒获取左心耳血流频谱。测量左心耳最大排空速度(峰值速度)。测量病人左心耳容积(收缩末期容积、舒张末期容积)和功能(左心耳峰值速度、左心耳射血分数)，使用Qlab软件测量左心耳收缩末期容积、舒张末期最容积，根据容积变化率计算左心耳射血分数，左心耳射血分数=(左心耳舒张末期容积-左心耳收缩末期容积)/左心耳舒张末期容积。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 入选106例行RT3D-TEE检测的脑卒中病人，排除行RT3D-TEE检查时为心房颤动病人12例，最终纳入94例病人，男49例，女45例；年龄(69.2±11.2)岁；其中PAF组19例，non-PAF组75例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组左心耳超声参数比较 PAF组左心耳峰值速度、左心耳射血分数小于non-PAF组，左心耳收缩末期容积和舒张末期容积大于non-PAF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组左心耳超声参数比较(±s)

2.3 左心耳超声参数对急性缺血性脑卒中后PAF的预测价值 ROC曲线分析显示，左心耳峰值速度预测脑卒中后PAF的最佳临界值为55 cm/s，曲线下面积(AUC)为0.713，敏感度和特异度分别为78.9%和52.0%；左心耳射血分数预测脑卒中后PAF的最佳临界值为31%，AUC为0.792，敏感度和特异度分别为52.6%和93.3%；左心耳收缩末期容积预测脑卒中后PAF的最佳临界值为1.6 mL，AUC为0.727，敏感度和特异度分别为57.9%和81.3%；左心耳舒张末期容积预测脑卒中后PAF的最佳临界值为5.5 mL，AUC为0.732，敏感度和特异度分别为52.6%和86.7%。详见图1。

图1 左心耳超声参数预测脑卒中后PAF的ROC曲线

3 讨 论

左心耳是胚胎时期原始左心房的残余部分，是一种类似于左心房的小囊袋。左心耳在左心房血流动力学的调节中起重要作用，左心房压力和容积增大时，左心耳会通过释放钠尿肽和增加顺应性来缓解左房压力的过度增加[8]。既往研究证实，左心耳不仅是血栓形成的常见部位，也是房性心律失常产生和维持的重要部位[9-10]。因此，早期发现左心耳结构和功能对预防和治疗疾病具有重要意义。目前，评估左心耳结构和功能首选方法为TEE。2D-TEE虽可从多角度观察左心耳形态并测量左心耳容积，但由于TEE检查时病人常出现不耐受，临床操作中不可能采集0°～180°的图像，一般仅从0°、45°、90°、135°测量左心耳，因此，2D-TEE测量的左心耳容积存在误差。与常规2D-TEE相比，3D-TEE在容积分析方面有巨大优势。3D-TEE可以实现心脏结构的旋转，可从任何平面上切割图像以实现心脏图像的精确可视化。RT3D-TEE允许实时获取和显示高质量的心脏结构图像，可以显示心脏周期的三维结构和形态变化，且与心脏CT有很好的关联性[11-12]。RT3D-TEE评估左心耳功能更准确，可缩小观察者之间的主观变异性。因此，在测量左心耳面积、容积和射血分数方面RT3D-TEE较2D-TEE更精确[13]。

既往研究发现，左心耳容积与心房颤动的发生相关，在无脑卒中的病人中，左心耳面积和容积更大的病人更易发生心房颤动[4]。也有研究发现，心房颤动导管消融术后，左心耳容积更大的病人心房颤动复发的概率更高[6]。Tanaka等[14]发现左心耳收缩末期容积和左心耳舒张末期容积可以预测脑卒中后PAF，且心耳收缩末期容积在预测脑卒中后PAF方面比左心耳舒张末期容积更有优势。

左心耳流速和左心耳射血分数是用来评估左心耳功能的主要指标。既往研究表明，与窦性心律病人相比，PAF病人的左心耳流速和射血分数更低[5，15-16]，即使PAF病人行经食管超声心动图(TEE)检查时为窦性心律，其左心耳流速和射血分数也比无PAF病人低。Shimizu等[17]报道了2D-TEE下左心耳流速和左心耳射血分数与脑卒中后心房颤动的关系，研究发现，与左心耳流速相比，左心耳射血分数预测脑卒中后PAF的准确度更高。Tanaka等[14]使用RT3D-TEE测量左心耳容积和功能，发现左心耳收缩末期容积预测脑卒中后PAF准确度比左心耳舒张末期容积和左心耳射血分数都高。本研究在RT3D-TEE模式下测量左心耳容积和功能，发现与左心耳峰值速度和左心耳收缩末期容积相比，左心耳射血分数预测脑卒中后PAF的特异度更高，这Shimizu等[17]的研究结果相似，与Tanaka等[14]的研究不同结果不同，原因可能在于本研究样本量小，脑卒中后未进行更长时间的心电监测导致PAF病人漏诊，从而对研究结果产生一定的影响；也可能因为本研究测量左心耳容积方法与Tanaka等[14]不同。Tanaka等[14]测量左心耳容积时采用3D全容积成像，本研究采用4D-Zoom模式测量左心耳容积，两种成像方式的不同对结果产生影响。

本研究初步证实通过RT3D-TEE对左心耳容积和功能检查有助于预测急性缺血性脑卒中或TIA后PAF的发生。但本研究存在一定局限性：①为单中心研究，样本量小，没有连续性入选脑卒中病人，会造成选择偏倚；②既往研究发现脑钠肽和D-二聚体对预测窦性心律病人发生PAF有一定价值，本研究中仅有一小部分人在脑卒中后检测了脑钠肽和D-二聚体，因此没有对这些生物标记物进行分析；③尽管所有病人在脑卒中后都进行24 h长程心电监测，但监测时间尚短，仍有可能漏诊一部分PAF病人。