前交叉韧带“袖套”保残重建联合关节内减张术对膝关节功能恢复疗效的对照研究

韦钊岚，易伟宁，谢能峰

（柳州市人民医院，广西 柳州 545006）

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院运动医学科2014 年10 月—2018 年6 月 诊 断A C L 断裂病人共83 人，其中男45 例，女38 例，年龄15～51（32.6±8.4）岁，其中单纯ACL断裂病人52例，合并半月板损伤病人31例，所有病例均排除需要手术干预的其他Ⅲ度韧带损伤。按照手术先后顺序，患者随机进入A组（“袖套”保残联合关节内减张组）和B组（对照组）。所有病例经过2年以上临床随访，术前一般资料比较差异均无统计意义。

1.2 手术方法

麻醉后，取仰卧位，患肢屈膝悬吊床旁。所有ACL均使用自体股薄-半腱肌腱单束解剖重建。建立常规髌下前内、外入路，进行关节镜检查，确认ACL断裂后，取股薄-半腱肌腱，修整肌腱，制备成5～6股的移植物，直径控制在8～9 mm备用。根据情况行半月板的部分切除或是缝合术。

对照组：常规关节镜下清理，清除ACL撕裂纤维，暴露并清除ACL的股骨及胫骨止点残端；①股骨骨道定位点：屈膝90°股骨后外髁软骨缘最高点水平与ACL股骨端足印中点或定位住院医师棘的连线交点为骨道中心进行定位。②胫骨骨道定位点：ACL胫骨端足印中点或内侧髁间棘的外侧面与外侧半月板游离缘连线交点为中心点；屈膝90°位，55°胫骨骨道定位器，矢状位25～30°，根据胫骨骨道定位点定位钻取胫骨骨道。

“袖套”保残联合关节内减张组：关节镜下行髌下脂肪垫部分清理，使用平头刨刀将撕裂韧带断端进行少许清理，仅将阻挡手术视野的韧带毛絮纤维切除，尽可能保留残留的韧带；①股骨骨道定位：屈膝90°位，刨刀将ACL、后交叉韧带间、ACL与髁间窝外侧壁间滑膜刨削，暴露股骨髁间窝外侧壁前交叉韧带上止点及股骨后外髁后侧软骨缘；从残束的腋下进入股骨外髁内侧壁后方观察，必要时加用经髌腱入路；以股骨后外髁软骨缘最高点及韧带残端中点交叉连线为定位点参考；屈膝120°位，经ACL残端腋下钻取股骨骨道，从前、后交叉韧带之间引出股骨骨道牵引线。②胫骨骨道定位：韧带韧带解剖中心点后方1 mm，钻取胫骨骨道时，准备出关节腔出口时，钻头反钻，以钻头刚破皮质骨面为准。用钝棒尽量从韧带前缘稍偏后方扩孔，制备韧带残端的“袖套”，使韧带残束大部分位于重建韧带后方，防止撞击。③关节内减张术：A组重建的韧带移植物中加入一根对折的5#不可吸收编织线作为减张装置，穿过袢对折形成两股缝线作为关节减张线，与重建肌腱一同通过骨道。

骨道建立满意，测试无撞击后，按胫骨-股骨骨道的顺序植入肌腱，股骨端采用Endobutton固定，胫骨端采用可吸收挤压螺钉固定，编织的腱尾使用门型钉栓桩固定于胫骨上。

1.3 术后处理

两组均术后采用可调角度膝关节支具固定6～8周，术后即开始行股四头肌功能锻炼，3周屈膝角度0～90°，8周达120°。8～12周逐渐增加平衡球，台阶跳跃等训练，6月患者逐渐恢复体育锻炼活动，9月开始逐渐参加竞技体育活动。

1.4 功能评价标准及随访方法

术后8周，3月，6月，1年，2年对患者进行随访，并在各个检查时期进行ADT、LachmanT、IKDC评分、Lysholm评分评定；并使用单腿站立试验及单腿跳跃试验评估膝关节稳定性及灵活性。

1.5 统计学处理

2 结 果

所有病人均得到了较好的临床康复。术后ADT，lachamn T，IKDC评分、Lysholm评分、单腿跳跃试验及单腿站立试验，A组与B组均有统计学差异（P＜0.05）；A组优于B组。

3 讨 论

ACL重建手术的成败取决于多重因素，韧带机械的稳定性与病人的满意度及膝关节功能恢复结果并不相关，很多患者术后仍不能恢复运动，考虑与膝关节的本体感觉恢复不良有关。

3.1 ACL“长袖套”保残的优势

ACL断裂，大部分病人为上止点或上1/3部断裂，这为长袖套保残技术提供了条件。ACL经典重建术后存在较高的失效率，考虑与ACL重建术后移植物组织学愈合状态不佳有关[2]；因此大家一直在寻求能促进移植物越好越快成熟的方法。“长袖套”保残相当于利用韧带残束，将重建的移植物包裹于鞘内，有利于本体感觉的形成及韧带愈合，同时能有效的覆盖胫骨骨道近端，减少关节液渗漏至骨道至骨道扩大。

3.2 关节内减张线的优势

移植物愈合包括两个区域愈合：骨隧道内腱骨愈合、关节内移植物愈合。研究表明[3]，术后2月腱骨的间接止点结构逐渐成熟，术后6个月骨腱愈合接近正常；腱骨止点在低张力下能获得更好的愈合。而关节腔内移植物术后的“韧带化”在术后6～12周缺血坏死，强度最弱；随着再血管化，移植物塑形重建，才逐渐恢复。继后，移植物的重塑又需要一定的应力刺激才能获得良好的生长。因此，我们设想，ACL重建的同时联合使用关节内临时减张术；ACL重建初期，韧带在减张缝线减张增强、低张力的环境下获得初步稳定的腱骨愈合；中期随着膝关节康复锻炼，屈膝角度逐渐增大，超出减张缝线的等长活动范围，缝线逐渐出现疲劳断裂，移植物恢复正常应力刺激，使得韧带血管化及重塑得以正常进行；满足韧带止点腱骨愈合及关节腔移植物韧带化的需求。

通过两组对照研究，我们发现，ACL“袖套”保残重建联合关节内减张技术，手术操作简便有效，能显著改善膝关节功能，膝关节运动能力恢复亦得到有效的提高。但仍需更多的病例研究和更长的时间随访。