皮下潜行软性管道辅以尿激酶灌洗治疗慢性硬膜下血肿

安代富，谢 军，刘展飞，张荣超

（江苏省宿迁市泗洪县分金亭医院神经外科，江苏 宿迁 223900）

CSDH多手术治疗，可选择一侧钻单孔或双孔，软性管道易于放置，且无碍于脑膨胀，不易刺破蛛网膜，引起脑损伤可能性低，皮下潜行3～5 cm另切口引出固定，切口易愈合、感染率低，通过引流管以尿激酶温生理盐水多角度冲洗、灌注硬膜下血肿腔，促进血肿及其包膜溶解[1]。应当指出的是部分CSDH患者影像学表现多变，存在急性或亚急性混合出血，或呈现一种交织发展，若治疗过程中出现意识障碍加重、瞳孔扩大等情况，可尝试行钻孔引流术以快速解除颅内高压，缓解脑疝危象[2]。针对我科于2015年6月—2019年12月间收治的30例硬膜下血肿患者，现总结汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共30例，其中男17例，女13例，平均年龄67岁，均有明显或隐匿的头部外伤病史，其中27例为门诊头颅CT或MRI确诊后入院，3例系复合伤住院治疗过程中合并硬膜下出血。脑中线结构移位超过1 cm以上者28例，轻度移位者2例；双侧出血者6例，单侧出血者24例；术前有明显意识障碍者5例，瞳孔扩大者2例。

1.2 治疗方法

本组30例慢性硬膜下血肿患者，急诊手术5例，头颅CT或MRI检查确诊后2～3日内手术者25例，钻单孔局麻或全麻下施行手术，术前以头颅CT或MRI定位血肿最厚处全层切开头皮约3～4 cm，撑开器固定，颅骨钻单孔直径约0.8 cm，“十”字形切开硬脑膜，妥善止血，置入12F或14F质地柔软硅胶引流管，深度为5～8 cm，术中术后辅以尿激酶温生理盐水冲洗、置换血肿，引流管于皮下潜行3～5 cm后引出固定，外接带三通调节的无菌封闭式引流装置。术后大量补液，每日观察引流液性状并记录引流量，对于部分血肿多、包膜较厚患者术后同样采取尿激酶生理盐水冲洗灌注，同时口服阿托伐他汀钙，持续或间断引流2～4日后复查头颅CT，短期内拔管，观察残存血肿量及脑复张等情况，动态复查头颅CT，指导康复治疗，防治颅内感染、气颅及癫痫等并发症。

2 结 果

所有患者术后颅高压症状及脑功能障碍均得到明显改善，绝大多数患者生活完全自理，仅1例高龄脑萎缩严重患者脑功能恢复差，远期出现再出血，生活仅能部分自理。术后头颅CT提示血肿大部或基本完全引流达96.7%；存在颅内积气、积液者14例，占比较高达46.7%，血肿残留、脑复张不佳、脑中线结构仍有轻度受压者3例，半年内随访头颅CT提示积气、积液及残存血肿吸收满意，脑功能恢复良好；切口头皮感染、延期愈合且出现脑脊液皮漏者1例，后继治疗愈合良好，本组均无死亡病例，无颅内感染、癫痫、脑损伤等并发症。

典型病例如下图：该患者治疗过程中经历并发外伤性硬膜下积液、继发混杂血肿、置管灌洗，最后随诊复查生活完全自理。

3 讨 论

分析我科钻单孔皮下潜行软性管道尿激酶灌洗治疗慢性硬膜下血肿，讨论分享如下：1、对于一侧血肿较多、另一侧血肿较少的CSDH患者，可选血肿多的一侧行钻单孔进行引流，经过后继治疗后，往往另一侧血肿亦同样溶解、减少甚至消失，不必双侧均施行手术，可能原因为CSDH患者硬膜下腔在纵裂等处有“联通”或术后颅内压力变化，具体机制有待进一步研究。若血肿密度不均，没有术后持续引流的双侧大量血肿患者，则建议双侧钻孔引流。2、有关管道的考虑 我科使用12F或14F软性显影硅胶管，有如下优势：（1）可避免因直接缝合固定于手术切口内致使切口张力过高、血供差，减少切口愈合延迟甚至导致脑脊液漏、感染的发生[3]。本组病例感染系临近皮肤毛囊交叉感染累及头皮切口，幸未出现颅内感染，改进需避开头皮感染区，加强换药。（2）软性管道不易刺破蛛网膜甚至损伤脑组织，无碍于脑组织复张及消除血肿死腔，报道有留置较硬管道而出现挤压脑组织甚至误穿入脑实质内情况，当引以为戒；（3）置管前可将引流管放入抗生素溶液中浸泡，外部接头需包裹无菌敷料，尽量避免导管源性感染发生；术中置管时可接注射器往管内冲水以调整方向，再反向经过皮下潜行固定，可放置到理想位置；术后头颅CT可显示显影硅胶管，潜行一段长度后利于必要时调整硬膜下腔内管道长度[4]。3、尿激酶(UK)可直接激活纤维蛋白溶解酶，直接作用于血块表面的纤溶酶原产生纤溶酶，虽有增加出血风险，但却十分有助于硬膜下腔内的血肿及其包膜的溶解，降低远期复发率，国内多家医院施行尿激酶融通脑室出血铸型或灌洗硬膜下腔血肿的经验可供参考[5]。推荐配置低浓度尿激酶生理盐水，不足之处为感染几率较大，但术后连接三通调节的无菌封闭式引流装置，严格无菌操作可有效降低感染率，如多次冲洗可能带来较高的颅内积气、积液发生，但少见张力性气颅，一般积液量少，应严格遵循“等量置换”、“高位排气、低位引流”之原则，后期改进后对于部分血肿量少、出血时间相对较短、包膜不厚的患者仅予配置几毫升尿激酶溶液直接灌注硬膜下腔，则无明显积气、积液发生[6]。4、潜在的适应症及临床思考：分析我科近年来的治疗的一些较为特殊硬膜下血肿患者，2例急性硬膜下血肿（ASDH）保守治疗过程中突发瞳孔扩大、偏瘫昏迷等脑疝体征，病程第25天、12天查头颅CT发现硬膜下再出血或水肿占位效应加重，且混有急性出血，表现为急性向亚急性-慢性期转变；1例骨盆多发骨折入住骨科患者，病程长，高龄，一般情况差，病程中并发双侧额颞部硬膜下积液，后再反复新发大量硬膜下血肿，术前处于昏睡-浅昏迷状态。均尝试局麻下钻孔将软性引流管皮下潜行后置入硬膜下腔，配置尿激酶溶液灌洗，既快速释放了高压血肿液、有效缓解颅高压，又避免了开颅所致的较大创伤和可能的风险，术后CT复查示血肿溶解、引流良好，拔管时间早，患者生活自理，启发我们拓展临床思考，不拘泥于现成经验，探索制定出最佳的个体化手术方案。