针刺激痛点治疗肩周炎的临床疗效及其作用机制

冯 柳,樊 旭

辽宁中医药大学针灸推拿学院，辽宁沈阳 110847

肩周炎又名肩周病变、肩关节周围炎，是一种由多种组织发生慢性粘连而引起的症候群[1]，发病时间较长，一般可以持续数月或数年，有自愈的可能性。该病以中老年患者居多，故名“五十肩”，早期常表现为疼痛、怕冷等症状，疼痛以钝痛为主，可扩散至同侧颈部和整个上肢，偶有局部肿胀。该病一般不出现影像学上的改变，但可通过红外热像图对其分析，后期通常出现肩关节的粘连，呈现固结状，如不及时医治严重者可出现不同程度的肌肉萎缩。本研究分别采用针刺腧穴与针刺激痛点两种方法治疗肩周炎，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 所有患者来源于中国医科大学附属盛京医院骨科门诊和中医科门诊，在经过患者家属及其本人同意后开展，相关人员均签署了知情同意书。根据随机数字表法将54例门诊收集的患者分为激痛点组与腧穴组，每组27例。激痛点组男9例，女18例；年龄42～65岁，平均(54.1±1.5)岁；病程2.0～15.0个月。腧穴组男7例，女20例；年龄45～68岁，平均年龄(55.3±1.8)岁；病程2.5～14.0个月。两组患者均处于急性发作期，两组患者在年龄、性别、病程上的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。按《中医病证诊断疗效标准》中的诊断标准[2]进行诊断:(1)慢性劳损，外伤筋骨，气血不足，又可感到风寒湿邪；(2)好发年龄为50岁，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病；(3)肩周疼痛，以夜间为甚，常由天气变化及劳累诱发，肩关节活动障碍；(4)X线片检查多为阴性，久病者可出现骨质疏松。

1.2纳入、排除、剔除标准 纳入标准：(1)符合以上诊断标准；(2)自愿加入本研究并签署知情同意书；(3)病程在2个月到2年；(4)年龄35～70岁；(5)可接受随访。排除标准：(1)患有传染病、心脑血管疾病、肿瘤等全身性疾病或长期服用止痛药物者；(2)由于痛风、颈部疾病或由于肩部的脱位和骨折所致的肩周疼痛者；(3)妊娠期、哺乳期女性以及年老体弱多病者；(4)有晕针情况者；(5)患有血液系统疾病者。剔除标准：(1)未完成整个疗程，中途退出者；(2)在治疗期间加用其他疗法致使无法判定疗效或者资料收集不全者。

1.3方法

1.3.1治疗方法 腧穴组给予传统腧穴的针刺疗法。首先嘱患者取坐位并放松，准确定位肩前穴、肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴、曲池穴及阳陵泉，医生双手和进针部位常规消毒后，采用安迪牌1.5寸一次性无菌针灸针进行常规针刺，患者得气后留针25 min。5次/周，10次为1个疗程。

激痛点组通过针刺激痛点的方法进行治疗。首先嘱患者取坐位并放松，医生在患者肩部周围按压寻找激痛点并标记，清洁并用酒精消毒双手同时在标记部位进行常规消毒，采用安迪牌1.5寸一次性无菌针灸针进行治疗，使患者感受到强烈针感后留针25 min。5次/周，10次为1个疗程。

1.3.2红外热成像的拍摄及分析 使用ATIR-M301医用红外热像仪进行红外热成像数据采集及分析，在室温25 ℃，环境湿度为65%，无空气流通的条件下嘱患者宽衣解带静息15 min之后，距拍摄仪5 m处站立，完成红外热像图拍摄，记录治疗前后肩周表面的平均温度。

1.3.3紧急情况的处理 当患者出现面色发白、头晕、浑身出汗等紧急情况时，应立即停止针刺，并将针取出，停止治疗，让患者平躺休息。次日如患者好转后可继续治疗，同时密切观察，如不能配合则停止治疗。在拔针过程中如出现出血，可用无菌棉球进行压迫止血，若出现血肿可局部冰敷。在拔针过程中如果出现断针情况，立刻通知外科医生，手术取出。

1.4观察指标 观察两组患者治疗前后的视觉模拟评分(VAS)、Neer肩关节功能评分[3]、肩周表面温度。VAS评分满分为10分，其数值高低反映疼痛程度，分数越低疼痛越轻。Neer肩关节功能评分总分100分，分值越高表示肩关节功能越好。

1.5疗效评定标准 疗效评定参照《中医病证诊断疗效标准》[2]，治愈:肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复；好转:肩部疼痛减轻，活动功能改善；未愈:症状无改善。总有效率=(治愈人数+好转人数)/组内人数×100%。

2 结 果

2.1治疗后总有效率比较 两组肩周炎患者治疗后总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，激痛点组的总有效率明显高于腧穴组。见表1。

表1 两组患者治疗后总有效率比较

2.2两组治疗前后VAS评分比较 两组治疗后VAS评分均下降，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与腧穴组治疗后比较，#P<0.05。

2.3两组治疗前后Neer肩关节功能比较 两组治疗后Neer肩关节功能评分均增加，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组Neer肩关节功能评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组患者治疗前后肩周表面温度比较 两组治疗后肩周表面温度均下降，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。图1、2为某患者治疗前后的红外热像图。

表3 两组治疗前后Neer肩关节功能评分比较分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与腧穴组治疗后比较，#P<0.05。

表4 两组治疗前后肩周表面温度比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与腧穴组治疗后比较，#P<0.05。

图1 治疗前红外热像图

图2 治疗后红外热像图

3 讨 论

肩关节炎为临床常见病，其发病机制尚未明确。目前临床上大多倾向于慢性无菌性炎症学说[4]。中医认为其主要发病机制为人体肾气亏虚，气血不足，机体防御能力减退，寒湿之邪侵入肩部，导致肩部气血阻滞不通[5]。由于肩关节活动范围较大，因此负责固定关节的肩周肌肉极易发生损伤和退变，主要累及前关节囊和喙肱韧带，通常由肩部肌肉痉挛、缺血、萎缩等疾病引起，并有炎性渗出或细胞浸润，在中医中属经筋病[6]。经筋学认为,在肩关节周围分布着许多的筋膜、韧带和肌肉,这些组织极易因体虚劳损或寒凉发生病变[7],进而使经筋“主束骨而利机关”，功能失调，最终导致肩关节活动受限[8]。

现今临床上治疗肩周炎的方法颇多，但尚无统一疗法，西医对肩周炎的治疗均以止痛为主[9]，多为口服非甾体类抗炎药物，或通过局部痛点封闭及局部麻醉等来达到镇痛效果，对关节的活动度改善不明显，且通常带来诸多不良反应或使患者产生药物依赖。中医上治疗肩周炎多用针刺阿是穴疗法，由于阿是穴多是病变处、病变附近或脏腑疾病在体表的反应点,是病邪入里的重要传输途径,也是气血瘀滞不通的主要部位[10]，所以针刺阿是穴不但可以对患者体表的病变情况有所改善,对相应脏腑、经络的病变也能起到一定的治疗作用[11]。针刺阿是穴理论首见于《灵枢·经筋》中的“以痛为输”，即以压痛点或者局部疼痛点作为针刺穴位，其机制在于能够直达病灶部位，具有非常明显的即刻镇痛和长效镇痛作用[12]。

本文中的激痛点又名扳机点，是来自肌筋膜层的敏感压痛点，通常位于肌腹中央，是运动终板进入肌肉的部位。激痛点与古籍中的阿是穴极为相似，二者的病理机制基本一致，均是机体气血运行遇到阻碍，即“不通则痛”，从广义上来讲，阿是穴包含了全部的激痛点[13-14],即肌肉上按压到的紧带区里的结节，属中医中的筋结。阿是穴主要根据按压痛点或者其他反应点来确定针刺部位，是敏化态腧穴，其是人体在疾病情况下出现的特殊反应点，是一种临时的病理反应，生理状态下是没有的[14-15]。对于激痛点，有国外学者指出人体共存在255个激痛点，由于肌肉的长时间收缩，激痛点便在肌肉中出现并累积，并在病理状态下诱发疼痛[16]。

激痛点全称为肌筋膜激痛点，在骨骼肌上具有较敏感的压痛反应，一般不固定，可分为活跃或潜在两种模式：活跃式激痛点在活动和静止时都可发生疼痛，局部压痛明显；潜在式激痛点在平时或治疗后可处于不痛状态，在诱因促使下可发生剧烈疼痛。当肌肉处于充分牵拉时激痛点可由潜在式转化为活跃式，且两种模式都可发生传感现象。激痛点会随着年龄的增加而变多，在中年期表现最为活跃，当进入老年期活跃性会相应减少。其通常会依据不同的肌筋膜拉伤模式而在肌外膜内形成。在病变早期由于神经和肌肉的功能失调，出现局部营养不良，血流相对减少，肌肉中产生的代谢产物使血管严重收缩，导致肌肉紧张并出现疼痛现象；晚期可在激痛点中触摸到硬节，是由于结缔组织病变所致。激痛点主要出现在受累骨骼肌中央或肌腹上、肌腱与肌肉的交界、肌筋膜边缘、骨突肌肉附着处等[17]，可以限制肌肉活动或导致肌肉收缩，出现血液循环减少以及压迫附近神经的现象，从而加重麻木、痉挛和炎性反应。针刺激痛点可使局部血管反射性扩张并起到放松肌纤维的作用[18]，从而减弱激痛点的活性，有效缓解肌筋膜和肌小节的痉挛，使肌筋膜和肌肉舒张得以修复[19]。针刺激痛点是临床常用的治疗经筋病的手法，可以有效地缓解肌肉疼痛，但其具体作用机制尚未明确。有研究表明，针刺激痛点不仅可以解除肌紧张，还可以破坏不正常的运动神经终板区及抑制大脑的疼痛中枢，从而阻断疼痛传导，加强止痛效果[20]。张琦等[21]认为针刺激痛点可以改善血液循环，帮助致敏物质的代谢。叶玲等[22]在针刺激痛点治疗腰臀部肌筋膜痛的研究中证实了针刺激痛点可直达病灶，能有效地抑制炎性因子，达到缓解疼痛，改善功能的目的。张文静等[23]通过对比针刺传统腧穴与针刺激痛点分析得出，激痛点通常出现在肌肉的肌腹部或神经进入肌肉的部位，因此针刺激痛点可有效缓解病态的肌紧张情况。

在本研究的两种治疗方法中,激痛点组与腧穴组在经过1个疗程的治疗后，两组患者的肩周表面温度、总有效率、VAS 评分及Neer肩关节功能评分间差异均有统计学意义(P<0.05)，说明针刺激痛点效果优于针刺传统腧穴，同时该方法简单易行，在治疗肩周炎等经筋病上值得临床进一步推广。