肝移植患者术后脂肪液化切口负压治疗失效能的原因分析及护理对策

王璐 杨静

(中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011)

腹部切口脂肪液化在手术后较为常见，而肝移植手术由于手术复杂，涉及脏器和大血管多，为了能更好显露术野，手术切口比一般腹部手术切口大，且该手术时间长，术后患者需要长期服用免疫抑制剂，导致术后切口脂肪液化概率较高，给众多移植患者带来了巨大的痛苦和经济负担。负压伤口治疗(Negative pressure wound therapy，NPWT)是一种广泛应用于各种急、慢性伤口的治疗方法，是目前最先进的伤口治疗技术之一。临床研究[1-3]显示采用负压治疗腹部切口脂肪液化，均取得较好效果。2017年2月-2019年2月我院器官移植病区对进行肝移植术后切口脂肪液化的43例患者使用VAC治疗，并对出现负压治疗不足情的患者通过相应的处理，使负压治疗效能得到有效恢复，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2017年2月-2019年2月我院共开展肝移植术428例，发生切口脂肪液化43例，其中，男26例，女17例；年龄29～63岁，平均年龄(47.66±9.10)岁；手术切口：“人”字切口4例，反“L”形切口39例。43例患者均使用统一的负压装置(英国施乐辉公司生产的VAC套件，包括海绵、贴膜及吸引装置，机型RENASYS GO)，具有良好的透气及透水特性，无免疫活性及毒性，吸引装置具有较好的压力稳定性，为持续吸引。

1.2方法 详细评估手术切口尺寸、深度、边缘、潜行、切口基底组织情况、渗液情况及周围皮肤情况，按照伤口床准备原则，清除伤口中坏死脂肪组织，剪除暴露在切口中无用松动线结，采用湿性愈合理念，根据伤口情况选择对应新型敷料并定时更换伤口敷料。当伤口床出现50%红色肉芽组织时，开始使用 VAC 治疗，5～7 d为1个周期，治疗过程中观察负压有无漏气、膨胀及松动，负压吸引值是否稳定，伤口引流液的颜色、量及周围皮肤情况，引流管固定情况及及患者整体感受。负压治疗结束拆除后评估伤口愈合情况及负压治疗效能，根据伤口愈合速度决定进一步治疗方案(是否继续使用负压或转为常规伤口换药)。

1.3结果 本研究中，切口脂肪液化43例占研究期间肝移植病例总数的10%，和相关文献[4]报道的腹部切口脂肪液化发生率1.72%～16.22%相一致。伤口负压治疗后有2例肉芽生长不良，7例压力参数不在有效范围，4例管道堵塞， 2例拆除负压时出血，2例疼痛，1例贴膜后周围皮肤水疱。经过调整负压压力值、改良填充技巧和敷料固定技巧、改善伤口床准备情况及引流管二次固定等处理后，负压治疗效能得到有效恢复，有效率达到90.7%。其中4例中断治疗，1例坏死组织堵塞管道予以拆除负压装置，重新清除坏死组织后重装负压装置；1例伤口渗液粘稠堵塞管道，拆除负压清洗伤口予以重装；1例由于敷料填塞不当导致伤口封闭不严重新实施负压治疗。1例由于患者疼痛导致拆除负压改为常规换药。

2 负压治疗失效能原因分析

2.1伤口敷料选择和填充不当 本组有1例患者因为伤口为较窄且深的窦道，治疗时选择将负压海绵直接覆盖伤口表面后外接负压装置，由于压力不能有效传导至伤口基底，出现伤口负压治疗后肉芽生长不良渗液引流不佳。有2例患者出现拆除负压时，肉芽嵌入海绵敷料内，无法分离敷料，导致拆除敷料时伤口出血、敷料残留于伤口中。

2.2压力参数调节不当 43例伤口负压参数设置均根据负压创面治疗应用的循证推荐设置，为-40～-150 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)[5]，其中2例患者负压值设置负压值设为125 mmHg时出现伤口疼痛。1例负压值设为70 mmHg时无法抽吸高黏稠度渗液，导致引流不及时，积液于贴膜下致漏液，将负压调整为130 mmHg时渗液引流通畅，集聚在贴膜下液体抽吸干净。

2.3敷料封闭不严或粘贴技巧有误 在治疗过程中有6例患者由于敷料封闭不严导致漏气、漏液，有1例贴膜后出现皮肤周围水疱。具体原因包括：(1)敷料大小不合适，透明贴膜与边缘皮肤粘贴过少导致松脱漏气。(2)贴膜前周围皮肤清洁不彻底，有油脂或消毒液残留导致透明贴膜与皮肤贴合不严。(3)腹部切口附近有其他引流管存在时，管路与透明敷贴交界处闭合不严导致漏气。(4)患者对透明贴膜过敏，搔抓导致敷贴卷边漏气。(5)贴膜时张力过大致使皮肤周围出现张力性水疱。(6)患者出汗多，大量汗液无法透过贴膜，引起贴膜松脱漏气。(7)患者不慎压迫导致负压套件接口处断裂引发漏气。

2.4管道堵塞 本组患者中有3例出现管道堵塞导致压力参数不在有效范围内，主要由于：(1)吸盘位置粘贴不当，患者翻身及睡眠时导致管道反折。(2)渗液粘稠度过高导致管道堵塞。(3)血块堵塞管道。

2.5清创不彻底 本组患者中有1例由于清创不彻底导致坏死组织过多导致引流管堵塞，1例由于清创不彻底导致伤口轻度感染且肉芽生长不良。

3 护理对策

3.1改良负压填充方法及填充材料 (1)针对伤口为较窄小且深的窦道，处理时我们通过改用“蘑菇丁”填充法，裁剪1块细小的海绵填充窄而深的窦道，再裁剪1块较大圆盘与之桥接，覆盖在伤口表面，方便吸盘固定及确保负压能有效传导，改良后的填充方法使伤口肉芽生长明显优于初始填充法。同时由于部分患者采用反“L”切口术式后，脂肪液化伤口位于“L”形切口两端，为非连贯伤口，填塞时采用“桥接技术”，分别裁剪2块合适的海绵填充伤口，再用1块长方形海绵连接2块填充海绵并与之重叠，连接海绵接触皮肤处用薄膜敷料覆盖隔离，避免损伤正常皮肤，负压吸盘开孔于连接海绵上端，压力可通过此孔均匀传导至海绵填充的伤口床，既节约材料成本、减少负压仪器使用又方便患者翻身活动。(2)负压填充敷料包括聚氨酯海绵、聚乙烯醇酯海绵、抗微生物药剂浸渍的医用纱布。为防止填充海绵和伤口粘连在一起，伤口接触层通常选用用脂质水胶体、磺胺嘧啶银脂质水胶体、凡士林油纱等敷料[6]。脂质水胶体、磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料网眼大小合适有较好的疏水性，在腹部大量渗液伤口的应用中不易发生堵塞，去除敷料时不粘连伤口[5]。本组患者使用伤口接触层敷料后，未发生海绵与伤口粘连情况。

3.2根据患者病情选择合适的压力参数 伤口负压治疗方案包括持续负压和间歇负压2种，由于间歇负压可能会导致患者疼痛明显和渗液漏出的风险，本组患者均采用持续性负压方案。负压创面治疗应用循证推荐国际共识中指出，负压治疗参数推荐在-40 ～-150 mmHg的范围内使用，在此范围均能取得治疗效果，且可以实现不同的治疗目标[7]。较高负压状态可能会引起疼痛出血，特别是当伤口基底有浅静脉残端外露时，较高负压容易破坏血管壁导致活动性出血，且部分伤口由于负压过高，在持续吸引状态下可能导致伤口脱水而影响肉芽生长，伤口渗液减少或渗液中发现血液后，为了避免大出血，可适当调小负压值[8]。本研究中2例疼痛患者将负压值调整为100 mmHg 时伤口疼痛缓解。当渗液量过大或较粘稠时，为控制伤口渗液，保证引流通畅，推荐使用较高水平的负压(-125 mmHg 以上)。本研究中，1例负压值设为70 mmHg时高粘度渗液引流不畅的患者，将负压调整为130 mmHg时渗液引流通畅，集聚在贴膜下液体抽吸干净。临床上可根据患者基础病情、疼痛感受及伤口渗液渗血情况动态调节负压参数。

3.3改良敷料固定方法维持伤口密闭性 (1)选择适当规格的填充敷料及透明贴膜，填充敷料应超出伤口边缘2 cm左右，为防止负压吸引时海绵收缩导致伤口外露，透明贴膜应超出填充敷料边缘5 cm以上[9]。(2)覆盖贴膜前彻底清洁周围皮肤，可选择生理盐水或酒精擦拭周围皮肤，待干后再覆盖贴膜使其与皮肤紧密贴合。(3)当伤口附近有其他管路时，可用覆盖海绵的贴膜把管路和海绵包为一个整体统一密闭的空间，也可用“高举平台法”用贴膜包裹管路，使之与伤口隔离形成2个密闭空间，既固定伤口附近管路又保证伤口负压可独立工作，两者互不干扰。(4)贴膜前询问患者过敏史，选择低敏的透明贴膜或在周围皮肤先使用水胶体敷料保护，再将贴膜与水胶体贴合，使贴膜不直接接触患者皮肤。(5)贴膜时应遵循无张力粘贴法，先贴填塞敷料表面，再贴填塞敷料侧方，最后贴皮肤侧，可减少三者界面之间的死腔存在，避免用力拉扯贴膜。贴膜时嘱患者腹部鼓气，保持腹部膨隆后再粘贴，可避免患者由于腹式呼吸导致皮肤张力改变引发水疱或粘贴不牢。若周围皮肤已经出现张力性水疱，可用碘剂消毒贴膜后用5～10 mL 注射器抽吸水疱内积液，再用较小贴膜覆盖穿刺点，情况严重者需拆除贴膜重新固定。(6)贴膜覆盖完成后或出现漏气报警时，可使用听诊器查找漏气位置，找到漏点后停止伤口负压释放压力并在漏气点补贴透明贴膜，确认贴膜稳固后重新启动负压装置。

3.4保持管道通畅 (1)粘贴吸盘和固定引流管时，应根据患者翻身、睡眠习惯而选择合适的方向，避免管道反折。(2)出现异物或引流液堵塞管道时可消毒透明贴膜，生理盐水50～100 mL用输液器或注射器进行冲洗，如仍无效果则需重新更换负压材料。对于渗液黏稠的伤口，也可在安装时泡沫内预置冲洗管，采用间歇或持续生理盐水冲洗[10-11]。

3.5充分准备伤口床清创 伤口床清创不彻底可能会导致敷料下形成新的死腔，使炎性分泌物和微生物存积，可发生伤口感染，或由于脱落的组织碎片和炎性物质形成黏性膜封闭VAC敷料的组织孔径致引流不通畅，影响愈合速度及负压治疗效果。对存在坏死组织或腐肉的伤口应用 VAC之前，建议进行彻底的清创至伤口基底>50%红色肉芽组织后再行负压治疗[12]。

4 小结

肝移植手术复杂，手术切口大，手术时间长，特别是在反“L”形切口中，由于受血供影响腹部正中纵向切口部分比横向切口部分易出现脂肪液化。在做切口设计时注意保护皮肤血运，术中牵拉切口时减少拉钩对皮肤过度压迫可有效减少术后脂肪液化的发生。患者术后开始服用免疫抑制剂，剂量调整及稳定需要一段时间，加之长期服用又进一步影响伤口愈合。加强手术后患者切口的观察，特别是更换敷料时仔细评估伤口有红肿切口渗液时尽早处理。