社区居家老年人跌倒恐惧的研究现状

宋倩 张文杰

(江苏大学附属医院，江苏 镇江 212000)

人口老龄化早已成为我国重大社会问题，据统计[1]2018年底60岁以上的老年人已有2.49亿人。由于老年人身体各组织功能出现严重退化，体质虚弱，从而增加了其跌倒发生的风险[2]。世界卫生组织报道[3]中国老年人跌倒发生率为11%～34%，且发生地点多为居家场所。跌倒除产生不同程度的躯体功能损伤外，还会对患者心理健康带来严重影响。其中，跌倒恐惧(Fear of falling，FOF)是指老年人在进行日常活动时为避免跌倒而产生恐惧、回避的心理行为[4]。研究[5]显示，FOF在老年人中普遍存在，过高的FOF水平会造成老年人日后跌倒，对日常活动缺乏信心，导致其生活质量下降，长期处于焦虑、抑郁等负性情绪之中。本文以社区居家老年人为主体，对其FOF的流行病学特征、评估工具及影响因素进行综述，为存在FOF的社区居家老年人制订有效的护理措施提供依据。

1 国内外社区居家老年人FOF的流行病学特征

1.1社区居家老年人FOF的发生率 Simsek等[6]调查了1 075名80岁以上的居家老年人FOF现状，发现FOF发生率为86.6%，男性为78.3%，女性为92.1%。Oh等[7]对7 924名韩国社区居家老年人进行调研，发现75.6%的老年人存在FOF。王浩等[8]对浙江省城乡社区1 972名60岁以上老年人进行现况调研，调查对象中因FOF而减少活动的比例为43.15%，男女分别为41.79%、44.36%。孙源等[9]对408名社区老年人中进行调查发现267例(65.4%)存在FOF。可见，FOF在社区居家老年人中普遍流行。

1.2FOF在疾病种类中的流行情况 老年人FOF水平会因疾病种类不同而有所差异。在糖尿病患者中，FOF发生率在49.22%～60.8%[10-11]。在老年脑卒中人群中FOF发生率40%～70.97%[12-13]。Dan等[14]对老年高血压人群进行FOF调研，其发生率已达47.2%。然而，国内学者对老年高血压人群FOF的研究甚少，提示未来可在该研究方向予以更多关注。

2 FOF评估工具及应用

2.1FOF评估

2.1.1单条目问题法 单条目问题法是指通过“您害怕跌倒吗？”这一问题进行调查，其中以“是/否”或“恐惧/无恐惧”作为回答。这种测量工具的优势在于简单明了，易获取答案，但无法区分FOF的程度，之后有学者[15]用单条目问题法时以Likert 4分级法来反映FOF程度。如果患者回答“略微害怕”“有些害怕”“非常害怕”则认为该患者害怕跌倒；若该患者回答“一点都不害怕”则表明不害怕跌倒。其内部一致性系数值为0.73，具有较好的重测信度，但无法看出具体哪些行为使得老年人产生FOF。

2.1.2老年人活动与害怕跌倒量表 老年人活动与害怕跌倒量表(Survey of activities and fear of falling in the elderly，SAFFE)是由Lachman等[16]研制，包含害怕跌倒和活动水平2个维度，用于评估FOF及活动受限程度。量表内容含有洗澡、购物等11项活动，每个条目0～3分，得分越高，FOF程度越高。SAFFE不仅可区分老年人活动时FOF程度，还可识别因FOF而限制活动的情况，但对于非活动时的FOF并没有测量且使用该量表的前提是要考虑老年人存在FOF。2002年Yardley等[17]在此基础上对该量表进行修订，修订后量表内容简单，容易理解、回答，测得结果信效度较好，在英国广泛使用。国内学者郭启云等[18]汉化后，在医院和社区老年人群中使用，对其信效度进行测试和分析，结果显示Cronbach′s α系数为0.940，Guttman分半信度系数为0.906，重测信度系数为0.81l。修订版SAFFE内容简洁、涵盖广、方法简单，对老年人适用性强。

2.1.3FOF评估量表 Chung等[19]在2009年首次假设跌倒是一个可能导致创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder, PTSD)发展的事件。国外研究[20]提出评估老年人FOF的新工具:FOF评估量表(Fear of falling assessment score，FoFAS)。该量表根据PTSD框架来理解FOF，考虑到FOF和PTSD相似，可用PTSD的建议标准来改善FOF的临床描述，而不同于现有量表，仅评估可能与FOF相关的活动。然而，国内暂无对此量表进行汉化及应用。

2.2跌倒效能 (平衡信心) 评估

2.2.1跌倒效能量表 跌倒效能量表(The falls efficacy scale,FES)是由Tinetti等[21]基于班杜拉自我效能理论框架研制的一种自评信心量表，主要测量老年人是否有FOF及其程度。量表内容包括老年人完成更衣、如厕、购物等10个室内日常生活活动，每个条目0～10分，0分表示为“毫无信心”，10分表示为“信心十足”，得分越低表明跌倒效能越低，FOF程度高，提示跌倒发生的可能性越大。此量表内部一致性系数为0.90，重测信度为0.71。FES在测量活动能力低下的老年人时敏感性较高，但对于活动能力较高的老年人，则存在天花板效应[15]。其次，FES测量条目内容仅局限于室内，对于户外活动内容却没有体现。

2.2.2国际版跌倒效能量表 国际版跌倒效能量表(Falls efficacy scale international，FES-I)是由Yardley等[22]在FES基础上进行修订，包含室内及室外活动2个维度，共 16个条目。采用4级评分法，从“一点信心也没有”到“非常有信心”依次评为1～4分，总分16～64分。总分越高表明跌倒效能越高，其FOF程度越轻。该量表Cronbach′s α系数为0.96，重测信度为0.90。在不发生跌倒的情况下，对进行活动的老年人主要用该量表评估FOF。此量表的最大优势在于跨文化条目的存在极大程度地克服语言文化情境的差异，已在多个国家的社区老年人中进行推广使用[23-24]。与FES相比，FES-I评估FOF程度较低的社区老年人时灵敏性较高，同时FES-I所列的日常活动较为全面，对于与平衡相关的户外项目和社会活动也能测评，适合在社区老年人中进行评估[15]。国内学者郭启云等[25]对FES-I汉化后，发现此量表 Cronbach′s α系数为0.921，分半信度系数为0.914，重测系数为0.906。汉化版FES-I在评价社区老年人跌倒风险时信效度良好，尤其适用活动能力低下的老年人。但目前国内尚无该量表灵敏度和特异度的相关研究。

2.2.3修订版跌倒效能量表 由于FES评估内容局限于室内活动，Hill等[26]在此基础上增添4项户外日常活动(如乘坐公共汽车、过马路等活动)，形成修订版跌倒效能量表(Modified fall efficacy scale，MFES)，内容包括“户内”“户外”2个维度，共14个条目。经测试后该量表内部一致性较高(Cronbach′s α系数为0.95)，用于测试老年人在完成假设活动时不发生跌倒的信心，间接反映FOF及其严重程度。国内学者郝燕萍等[27]对其汉化，对国内医院和社区老年人使用并进行信效度测试，发现其简便易测，信效度较好(信度值为0.977 4、效度值为0.766 2)，在测定老年人跌倒效能方面区分度较高。国内目前关于FOF的评估较多使用该量表。

2.2.4特定活动平衡信心量表 特定活动平衡信心量表(Activities-specific balance confidence scale，ABC)是由Singh等[28]研制，用来评估活动能力较高的老年人，其从事日常活动时能够维持自身平衡的信心强弱程度。量表包含室内外日常活动，共16个条目。此量表要求受试者对自己从事日常活动时能够维持的平衡信心进行测评打分，每10%为1个等级，共11个等级，每一条目得分在0～100%，0表示从事基本活动时没有信心维持自身平衡，100%表示有足够信心。刘海兵等[29]用该量表评价脑卒中患者的信度,初步结果显示内部一致性系数良好，组内信度为0.81～0.96，组间信度为0.80～0.91。然而，该量表条目内容涉及情境性较强(如“在一个拥挤且周围人走得很快的商场里行走”“在拥挤的商场里行走时，被人撞了一下”等)，老年人会因缺乏相关生活经历或因遗忘而使答案失真。

3 FOF的影响因素

3.1人口学因素 影响老年人FOF的人口学因素包括年龄、性别、婚姻状况等。有学者[30]发现FOF广泛存在于老年人中。随着年龄增长，老年人常因体质虚弱，合并多种疾病，身体机能逐渐减退，引起平衡能力下降、下肢肌力减退、视力减弱等表现，进而担心因活动而引发的跌倒事件，加重FOF[2]。多项研究[10,24]发现，女性FOF发生率比男性要高，且经历过严重跌倒损伤的老年女性易高发FOF与活动受限。由于老年患者受国内传统文化影响，男性比女性更坚强、无畏，更倾向于认为自己发生跌倒风险低；也有可能是老年女性肌肉力量较弱,行走时脚步移动反应时间较老年男性长，造成老年女性易发生跌倒，FOF程度更深。研究[31]发现与有配偶的老年人相比，丧偶老年人FOF程度更高。可能由于空巢及丧偶老年人家中无照顾者支持，缺乏对FOF的应对策略。

3.2老年人健康状况 通常认为有跌倒史者易发生FOF。徐忠梅等[10]发现，过去1年内有跌倒史者发生害怕跌倒的可能性是无跌倒史者的4.4倍，表明过去1年内有跌倒史者易出现害怕跌倒心理，这与其他学者[31]研究结果一致。有跌倒经历的老年人常因回想起跌倒的负面影响，而减少日常活动，进而使其活动受限导致FOF的发生，形成恶性循环。另外，合并高血压、糖尿病、脑卒中等疾病的老年人更易发生FOF。老年高血压人群常因疾病因素需服用降压药物，担心调整药物时血压控制不良，易增加跌倒风险[32]，使FOF程度加深。老年糖尿病患者因中枢和外周神经及视网膜病变等原因，易出现平衡及移动障碍，跌倒发生风险较大，易产生FOF心理[33]。伞春红等[34]也指出因平衡功能障碍及移动能力低下的脑卒中患者易产生FOF。研究[35]显示药物可引起意识、精神、视觉、步态、平衡等方面出现异常而引发跌倒。老年人由于疾病因素需长期服用多种药物，多重用药会引起运动及神经系统功能改变，使得跌倒风险增加，加重FOF[36]。Bromfield等[37]发现，衰弱是老年人跌倒的重要原因之一。随着老龄化进程加快，老年患者体质虚弱，常存在多种疾病并存、并发症多的特点。面对应激状态时，机体反应性、灵敏性降低，维持平衡能力减弱，造成不良事件的易感性增加(如跌倒、FOF)。

3.3生活环境 已有文献[38]报道跌倒和FOF的发生与社区及家庭环境密切相关，生活环境的改善能有效减少跌倒发生。陈萍[39]指出，居家跌倒风险程度越低，对生活环境安全性的感知较低，跌倒风险越大，易产生FOF心理。一项质性研究[40]也指出，居家生活环境是FOF的影响因素，如光滑、不平坦的表面、光亮的地板、狭窄的走道。因此，在对有害怕跌倒心理的社区老年患者进行干预时，应充分考虑到室内外环境对老年人的影响，逐步推广和实施居家环境适老化改造。

3.4心理及情绪方面 Moreira[41]认为，精神紧张(包括焦虑、担忧、心理压力紧张、愤怒、恐慌或恐惧等)与居家老年人群的FOF密切相关。长期精神紧张可激活交感神经使血压增高[43]，血压控制不良易造成老年人身体不适，其可能因害怕跌倒而减少户外活动，这可使患者肌肉力量减弱，增加跌倒风险，而跌倒的易感性反过来亦会加重FOF，形成恶性循环。此外，对于服用抗抑郁、焦虑药物的老年人中，由于药物副作用及老年人活动时协调能力差[36]，肌肉力量逐渐下降，更易发生跌倒，进而产生FOF心理。

综上所述，老年人FOF发生率高，且可带来较为严重的后果。不仅给老年人本身带来身心伤害，亦会给其家庭和社会带来严重负担，应引起国内临床护理人员的重视。目前，我国FOF的研究人群主要集中在老年人，而随着社会人口结构日趋老龄化甚至高龄化，发生跌倒和FOF现象也势必明显增多，从而增加患者发生身心伤害的风险以及由此造成的社会与经济负担将不断增加。由于老年人合并症较多，在特定疾病中对跌倒恐惧的调查研究甚少。因此，后期建议开展相关研究，以期寻求针对性策略，改善居家老年人FOF，为老年人跌倒防治提供新依据。