大肠癌患者益处发现的研究进展

贾磊 杨姮 贾英 王茵

(1.上海中医药大学护理学院，上海 201203；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

近年来大肠癌的发病率逐年上升，已经位居我国癌症发病率和死亡率前5位[1]，严重威胁人类健康。手术切除是大肠癌的主要治疗手段，术后常辅助化疗以提高治疗效果。然而癌症的诊断、治疗以及治疗的毒副作用极易诱发肠癌患者心理痛苦的不良体验，与此同时，肠造口手术及造口引起的生理、病理变化易导致肠造口患者躯体功能、心理状态、社会功能等改变，产生慢性焦虑、悲伤、抑郁等心理问题，降低其生活质量，从而影响预后[2-3]。在癌症心理学领域，以往研究[4-5]主要集中于大肠癌患者的消极体验及结果，较少关注积极体验及结果。然而，在持久而深刻的压力环境下，积极和消极的心理状态共同发生已有报道[6]，并且关注逆境中的积极体验或益处，比关注消极体验更有利于幸福[7]，研究者将这种积极体验称之为益处发现(Benefit finding,BF)[8]，且更高的益处发现水平与更好的生活质量、生活满意度、幸福感及更少的心理痛苦有关[9-10]。目前国内外研究者已对多种癌症患者及照顾者的益处发现进行研究，但我国大肠癌患者益处发现方面的研究开展较少[11]。笔者对大肠癌患者益处发现的现状进行综述，以期为大肠癌患者的心理护理提供参考。

1 益处发现的概念

益处发现的理论概念各不相同，广义定义为因压力源而产生的积极影响，并已被分别概念化为应对压力的过程或压力事件的结果[12]。Taylor[8]将益处发现定义为个体应对癌症等威胁性事件所采取的认知适应的一种方式，表现为认知和行为上的积极应对策略。基于此，益处发现也被认为是一种选择性评估，帮助个人适应益处来最小化伤害[13]。Affleck等[14]将益处发现定位为应对逆境的关键结构，作为压力应对理论中以意义为中心的应对策略，通过认知再评估促进或增强正在经历逆境的人的积极应对情绪和行为[15-16]。也有学者认为益处发现是由诊断为癌症等创伤性事件产生的积极改变[17]。在持续的压力环境下，尤其在早期阶段，益处发现更可能反映一个应对过程而不是结果，即人们用来减少痛苦的认知策略，而在压力事件的后期，益处发现反映了实际的变化或增长[12,18]，与Rinaldis等[19]对诊断后5个月和12个月的大肠癌患者的研究结果一致，即在疾病诊断后期，益处发现是一种认知结果。虽然各学科之间的理论观点略有不同，但益处发现的核心概念都是试图在逆境中找到积极或有利的一面，与创伤后成长同属于积极心理学的范畴[20-21]。

益处发现通过各种有效的机制，包括缓冲负面情绪，促进和改进创造性思维，以及促进问题解决等，在癌症应激过程中发挥着重要作用[22-23]。其主要原则之一是创伤性事件必须具有足够的力量来挑战假设的世界观和更高层次的信念和目标，从而产生情绪上的痛苦，继而引发益处发现所需的认知结构调整[24]，大肠癌的诊断及其治疗可以说是一种极端压力源，可能为益处发现的发展奠定基础。

2 大肠癌患者益处发现的现状

国外研究[9,25]表明，大肠癌患者益处发现处于中高水平，具体表现为：个人成长(更好地理解生命，明确生活优先事项，增强信念)、人际成长(与他人建立更亲密的关系，更多地同情他人)、接受(接受生活的不完美)以及与健康有关积极行为的改变(改变饮食、增加运动水平)[9,26-27]。大肠癌患者在诊断5年后经历更多的益处发现，尤其是对生命的理解和接受方面[25]。然而，随着时间的推移，抑郁评分的增加，感知到的益处显著减少[9]，如何制定干预措施提高长期大肠癌患者的益处发现水平仍是未来需要努力的方向。

3 大肠癌患者益处发现的测量工具

3.1益处发现量表 最初的益处发现量表由Antoni等[28]于2001年针对乳腺癌患者编制，用于评估乳腺癌患者在诊断和治疗期间的积极心理体验，共17个条目，信效度良好。2010年，Rinaldis等[9]基于大肠癌患者的定性访谈及已有的益处发现测量工具，编制了16条目益处发现量表，评估大肠癌患者的益处发现。量表包含三个分量表：个人成长(8个条目)，涉及个人的力量和发展；人际成长(5个条目)，反映人际关系的亲密和提高；接受(3个条目)，接受生活的不完美。采用5级评分法，由“1”(一点也不)到“5”(非常多的)，得分越高，表明益处发现水平越高。该量表与Antoni等编制的益处发现量表非常相似，其中有12个条目相同，并且各分量表的内部一致性良好(Cronbach′s α系数为0.86～0.94)[9-10]。2011年，Jansen等[25]采用益处发现简表对大肠癌患者进行评估，简表是基于Antoni等编制的益处发现量表得来，共10个条目，包含四个分量表：接受、对他人的敏感性、促进应对和新的生活目的。采用5级评分法，由“1”(一点也不)到“5”(非常多的)，以平均分≥3分界定中高程度的益处发现水平。但该量表的信效度仍需进一步验证。

上述益处发现量表均未用于我国大肠癌患者，如何将其引入并进行跨文化调适，形成符合我国大肠癌人群特征的测评工具将有助于大肠癌患者益处发现的评估。此外，现有的益处发现量表并未测量患者健康行为的改变，根据定性分析的结果，量表是否需要增加与健康有关行为改变的内容仍需进一步探讨。

3.2创伤后成长量表 由Tedeschi等[29]于1996年编制，用以衡量在与创伤性事件作斗争时所报告的积极变化的程度。量表包含5个维度，共21个条目，分别为与他人关系(7个条目)、新的可能性(5个条目)、个人力量增强(4个条目)、精神改变(2个条目)和对生活的欣赏(3个条目)，每个条目根据其严重程度进行6级评分，0分代表没有经历变化，5分代表非常多的变化，总分0～105分，分数越高代表创伤后成长水平越高。中文版创伤后成长量表由汪际等[30]于2011年翻译，并应用于意外创伤者中，具有良好的信效度(总量表Cronbach′s α=0.874，分量表Cronbach′s α=0.611～0.796)。该量表在中国大肠癌患者中信效度良好(Cronbach′s α=0.92)[31]。

4 大肠癌患者益处发现的影响因素

4.1社会人口学因素

4.1.1年龄 研究表明，年龄与大肠癌患者益处发现呈负相关，即年龄越小，益处发现水平越高[31-32]。可能由于随着年龄的增长，患者身体机能开始退化，癌症对其影响更大或伴有其他疾病，积极变化并不显著[33]。然而，Jansen等[25]的研究未显示出年龄与益处发现的联系，可能与该研究对象年龄范围较窄及病程较长有关，因大肠癌患者多为老年男性，同时也反映出在大肠癌长期幸存者中，年龄差异的减弱。

4.1.2性别 Rinaldis等[9]对1 757例大肠癌患者进行的调查发现，女性比男性感受到的益处更多，其个人成长和人际成长均显著高于男性。女性更有可能采取以情绪为中心的应对策略，从而增加其在事件中发现积极意义的可能性[34]。另外，女性比男性更积极地进行重新评价和自我交谈，这可能增加女性的益处发现水平[35]。

4.1.3婚姻状况 研究结果并不一致，刘钰等[36]研究发现，婚姻能预测临终阶段大肠癌患者的益处发现，已婚患者较单身或丧偶的患者感受到更多的益处；而张成帅[33]对157例大肠癌患者的研究表明，婚姻状况与益处发现无关，这种差异可能与研究对象疾病阶段不同有关，后续研究需扩大不同疾病阶段的大肠癌患者，进一步探讨婚姻状况与大肠癌患者益处发现的关系。

4.1.4教育水平与社会经济水平 大肠癌患者的教育水平与益处发现呈负相关，即教育水平较低的患者益处发现水平较高[25]。受过12年以下教育的患者比受过更多教育的患者更容易感受到个人成长和人际关系的增长[9]。同时，教育水平已被量化为社会经济地位的标志[34]，较低教育水平的人社会经济地位可能较低，经常需要面对生活中的困难，因此在尝试从消极经历中判断积极方面有更多的经验，其益处发现水平更高[37]，这也与Andrykowski等[38]的研究结果一致。

4.2疾病相关因素 有研究[33]显示，患病时间短、治疗手段少的大肠癌患者益处发现水平较高。而Jansen等[25]对于483例确诊5年后的长期大肠癌幸存者进行研究，发现报告较高诊断负担的幸存者经历中高益处发现水平的概率较高，与益处发现发生的原则一致[24]。上述研究结果的不一致，可能与研究时间点的选择有关[39]。此外，知晓病情的患者益处发现水平高于不知晓病情的患者，知晓病情降低了患者的紧张、焦虑和不确定感，使其更有可能感受到疾病带来的积极变化[36]。

4.3心理因素

4.3.1焦虑与抑郁 已有的研究[25,33,40]结果表明，焦虑、抑郁水平与益处发现水平呈负相关，同时，积极的情绪显著介导和调节了大肠癌患者症状困扰和焦虑、抑郁情绪增加之间的关系，提示积极情绪可提高症状管理干预的有效性[40]。Mullens等[27]的研究结果发现一定的焦虑、担忧与做出积极健康行为改变的意图呈正相关，而已经做出的积极健康行为改变与侵入性思维有关。积极的健康行为改变是大肠癌患者益处发现的表现形式之一，表明一些担忧和焦虑可能会对激励人们采取更健康的生活方式以及益处发现产生积极作用。

4.3.2癌症身份认知 Chambers等[10]对742例大肠癌患者进行了为期5年的纵向调查，研究结果发现，相较于“患有癌症的人”“癌症患者”及“癌症受害者”，认为自己是“癌症幸存者”的大肠癌患者在5年后益处发现水平更高，特别是个人成长方面。癌症幸存者定义为从诊断之时起至其生命结束的所有人[41]，提示对大肠癌患者益处发现的干预可能需要包含诊断后患者疾病身份认知结构的调整。

4.3.3心理痛苦 Occhipinti等[42]对1 966例大肠癌患者进行了长达5年的随访，证实了心理痛苦和益处发现的相互预测及影响关系，即心理痛苦程度越高预示5年后益处发现水平越低，而早期的益处发现增加预示着随后心理痛苦的增加。后续还需更多的研究来验证两者的关系。

4.4应对方式 Rinaldis等[19]对1 267例大肠癌患者于诊断后5个月和12个月进行益处发现水平的评估，发现方法应对策略与益处发现水平的增加有关，方法应对直接面对压力源，所采用的策略包括积极感知变化、寻求社会支持以及生活方式重组[19,43]。另有研究[36]显示，面对应对方式与益处发现水平呈正相关，回避、压抑、屈服和幻想与益处发现呈负相关，选择面对的患者能够坦然面对现实并积极寻求治疗，因而能获得更高水平的益处。

4.5社会支持 Dong等[31]对164例永久性肠造口患者的研究显示，益处发现水平与社会支持呈正相关。Rinaldis等[19]的研究表明社会支持满意度越高，大肠癌患者的益处发现水平越高。因此，改善社会支持可能是在大肠癌患者中促进益处发现的科学干预策略。且与父母或子女一起生活的患者益处发现水平高于独居患者[33]。

5 大肠癌患者益处发现的干预方法

目前对于大肠癌患者益处发现的调查研究较多，干预研究较少，主要采用健康行为改变干预及补充替代疗法提高大肠癌患者的益处发现水平。

5.1健康行为改变干预 Hawkes等[44]对410例大肠癌患者进行了一项名为“CanChange”的多种健康行为改变干预，干预组患者接受了为期6个月的电话健康指导课程，课程共11个疗程，基于接纳与承诺疗法(Acceptance and commitment therapy，ACT)产生心理灵活性，从而影响心理、健康改变，课程重点关注癌症经历与癌症相关症状、体育活动、体重管理、饮食习惯、酗酒和吸烟，对照组采用常规护理。结果发现健康行为改变干预有益于大肠癌患者的健康和心理社会结果，其在干预后6个月及12个月时益处发现与接受水平提高，同时观察到患者体育活动的增加、饮食习惯的改善及体重指数的降低[45-46]。

5.2补充替代疗法 补充替代疗法(Complementary and alternative medicine，CAM)定义为一组多样化的、传统医学之外的医疗卫生保健体系、实践和产品，包括使用草药、维生素和矿物质等的天然产品治疗，采用冥想、瑜伽等的心身疗法以及能量疗愈等[47]。Garland等[48]对包含大肠癌在内的癌症患者的研究表明，使用CAM的患者益处发现水平较高，特别是使用能量疗愈、特殊饮食、草药治疗、维生素和按摩的患者，其益处发现水平更高。

6 小结

益处发现对大肠癌患者的生理、心理健康具有积极作用，目前国内对于大肠癌患者益处发现的研究较少，多是将其纳入混合癌症样本中进行研究，因此有必要开展针对我国大肠癌患者的益处发现研究，构建基于我国大肠癌样本的测评工具，进一步探索影响我国大肠癌患者益处发现的因素，为提高大肠癌患者益处发现水平及制定干预措施提供理论基础。此外，目前对于大肠癌患者益处发现的研究多集中于横断面调查，后续也需根据影响因素制定适合我国大肠癌患者的系统、针对性的干预措施，以期促进大肠癌患者的心理健康，进而提高患者的生活质量。