中药泥灸联合运动疗法对膝骨关节炎患者的干预效果研究

黄金怀 李秋燕 周小华 蔡党玲 胡艳宁

(广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530011)

膝骨性关节炎(Kneeosteoarthritis，KOA)是一种多发于中老年人的慢性进行性骨关节疾病。其临床表现主要为反复发作的膝部疼痛、肿胀、僵硬、功能障碍。在我国，40岁以上人群KOA的患病率高达15.6%，并有较高的致残率[1]。严重影响患者生活质量，给患者、家庭和社会造成巨大经济负担。然而目前该病的发病机制尚不确切，没有特效根治的治疗方法。指南[2]指出，KOA的治疗应以药物和非药物治疗相结合为主。目前，中医药及物理治疗仍然是国内治疗 KOA 的主要方法[3]。其中外治法和物理治疗被认为是对KOA有益的最新的治疗措施[4]。中药泥灸是一种在人体特定部位通过泥药热灼和熨烫，以达到防病治病的治疗方法，同时具有热疗、药物疗效和穴位刺激综合疗效[5]。研究[6]表明，中药泥灸在临床治疗疼痛性疾病疗效较好。运动疗法是KOA 非药物治疗方法之一。研究[7]显示，运动疗法对轻度至重度 KOA 患者均有显著的改善作用。与药物相比，可同等程度的缓解疼痛，而且副作用更小[8]。但是，临床上中药泥灸联合运动疗法对KOA患者的干预效果报道较少。本研究采用中药泥灸联合运动疗法，观察对KOA患者的干预效果，以期为KOA患者的综合疗法提供新的选择。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月-2019年6月在我院关节与运动医学科就诊的120例KOA患者作为研究对象。纳入标准：(1)经检查明确诊断，符合KOA中医及西医诊断标准[9-10]。(2)年龄45～78岁。(3)有阅读、理解、语言沟通能力。(4)自愿参与本次研究，并签署知情同意书。(5)双侧KOA患者选较重的一侧关节作为观察部位。排除标准：(1)中医辨证为热证者。(2)伴有心脑血管严重疾病、重症糖尿病及严重骨质疏松患者。(3)膝部术后、膝关节严重畸形患者。(4)其他疾病导致的膝关节疼痛，比如痛风等。(5)对所用药物过敏者。(6)膝部皮肤有溃疡或破损者。(7)依从性差者。按随机数字表法分为对照1组40例、对照2组40例、观察组40例。研究过程无脱落病例。3组患者在性别、年龄、病程一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2方法 3组患者予相同的非甾体抗炎药物治疗及常规健康指导，观察记录治疗效果及不良反应。

1.2.1对照1组 予中药泥灸。采用我院自制好的药泥。主要成分包括火山能量泥及协定方。协定中药方为芥子、藏红花、雪莲花、伸筋草、透骨草、羌活、乳香、川芎、当归、鸡血藤、狗脊、杜仲、桑寄生等十多味中药。操作方法:备好大小适宜的托盘，盘内铺上保鲜膜，然后将整合好的中药泥灸(约200 g)开盖后放入微波炉，高火加热3 min后取出，用木勺子将加热稀化的药泥搅拌均匀后平铺在托盘内备用。待药泥稍冷却变成膏块后，用手背测试药泥温度，感觉温而不烫为宜，确认不烫后，将托盘内药泥膏连同保鲜膜整块拿起覆盖在已暴露好的患膝关节，泥灸范围上至梁丘穴、血海穴，下至阴陵泉穴、足三里穴；观察询问患者的实时感觉，预防烫伤。若患者感觉过热时，马上揭开泥灸散热，直到温度合适再继续敷上，最后用一次性治疗巾将泥灸包裹固定，30 min后将药泥揭下装回泥盒下次备用。治疗结束后注意观察局部皮肤情况并交待注意事项。若皮肤出现水泡、皮疹等症状，及时报告医生并给予处理。30 min/次，1次/d。以连续治疗5 d休息2 d为1个疗程，共干预4个疗程。

1.2.2对照2组 予运动疗法。以增强关节周围肌力、增加关节稳定性及提高关节活动度为目的。由经培训合格的专科护士根据患者病情个体化指导：(1)卧位绷腿训练：患者背伸踝关节，脚后跟抬离床面，膝盖后方尽可能贴近床面，绷紧股四头肌持续10 s，然后放松3 s，如此循环，10～15 min/次，1～2次/d。(2)卧位直腿抬高锻炼：患者背伸踝关节，绷紧股四头肌，慢慢抬高至与床面30°，持续5 s后慢慢放下，两腿交替进行，5～10 min/次，1～2次/d。(3)坐位屈伸腿锻炼：患者坐在床沿前或椅子上，背伸直，慢慢抬高一只小腿至水平位置，保持股四头肌绷紧10～15 s，然后慢慢放下，两腿交替进行，5～10 min/次，1～2次/d。(4)靠墙静蹲：患者双脚打开与双肩同宽，身体背部和臀部紧贴墙壁，慢慢往下蹲，蹲下深度以个人耐受为准，静蹲10～30 s，后慢慢直起站立，休息10 s，反复10次/d。(5)仰卧位屈膝做空蹬自行车动作，5～10 min/次，1～2次/d。嘱患者锻炼不宜过度，循序渐进。如运动后引起疼痛持续2 h以上，则应与患者共同调整锻炼方案，并作适当休息,保证患者运动安全。干预时间为4周。

1.2.3观察组 予中药泥灸联合运动疗法。中药泥灸结束后行运动训练，方法及疗程同对照1组和对照2组。

1.3评价指标 评价3组患者干预前后的疼痛、病情程度指数(Lequesne)改善情况及生活质量评定。

1.3.1疼痛 采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)评价膝关节疼痛情况。具体做法：用一条长约10 cm的标尺，一端是“0”，表示无痛，另一端是“10”表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。研究者先向患者解释数字表示相应的疼痛程度，让患者自己说出疼痛的分值。

1.3.2关节炎病情程度指数(Lequesne) 采用Lequesne评分[11]评价膝骨关节炎病情程度。包括膝关节休息痛、压痛、运动痛、晨僵、肿胀、行走能力等 6 项内容，量表总分为23分，得分越高，表明膝关节炎病情越严重。

1.3.3生活质量评定 采用汪凤兰等[12]根据关节炎生活质量测量量表2-短卷(Arthritis impact measurement scale 2 short form，AIMS2-SF)中文版修改的量表，主要包括躯体、症状、情感、社交及工作5个维度，共有21个条目。所有条目均采用1～5分正向评分制，得分越高，表明生活质量越好。该量表的内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.86。

2 结果

2.13组患者干预前后疼痛评分比较 见表2。

表2 3组患者干预前后疼痛评分比较 分

2.23组患者干预前后Lequesne评分比较 见表3。

表3 3组患者干预前后Lequesne评分比较 分

2.33组患者干预前后AIMS2-SF评分比较 见表4。

表4 3组患者干预前后AIMS2-SF评分比较 分

3 讨论

3.1KOA炎病因病机及治疗原则 中医学认为KOA属于“骨痹”范畴。主要病因病机为年老体衰，肝、脾、肾三脏亏虚，筋骨失精血濡养，加之外伤、慢性劳损，致筋骨不坚，风寒湿邪乘虚而入，导致气血运行不畅，痰湿阻络，筋脉痹阻不通，不通则痛，久则成痹[13]。治疗上西医常使用非甾体抗炎药物和止痛药控制疼痛，减轻症状，但因胃肠道反应较大，不宜长期使用。中医以祛风散寒除湿、活血止痛为主，兼顾补益肝肾、强筋壮骨。

3.2运动疗法对改善KOA症状中的作用 运动疗法是KOA 非药物治疗方法之一，非药物治疗和基础护理是KOA基本防治措施。相关指南[14]提出运动治疗是基础治疗方法，尤其强调了关节周围肌力和关节活动度的训练。KOA通常与股四头肌功能障碍有密切关系[15]。股四头肌和腘绳肌是膝关节矢状面上运动的主要肌肉，两者对膝关节的稳定性起着决定作用，尤其是股四头肌[16]。股四头肌肌肉的持续软弱会降低关节稳定失去对膝关节的保护力。国内外研究[17-18]已证实，运动疗法可以提高膝关节周围肌肉力量，加强对膝关节的保护作用，增加膝关节的稳定性和灵活性，减轻疼痛和僵硬症状，改善日常生活活动能力。虽然KOA患者运动治疗的效果已被证实，但临床发现，国内KOA患者对运动治疗依从性不高，运动治疗效果不明显。认为原因之一与缺乏合理有效的运动项目及训练指导有关。本课题组通过查询相关文献，设计符合中老年人需求，以增强股四头肌和腓肠肌力量和改善膝关节活动度为核心的运动训练动作，动作科学、安全、简单易学、不需要借助其他器械。护理人员予个性化督导训练并指导患者整合锻炼到日常生活，增加了患者锻炼依从性，提高了运动治疗效果。

3.3中药泥灸治疗膝骨关节炎的机理 《本草纲目》里有记载，诸土皆能胜湿补脾。中医认为脾属土，自然界的泥土敷于人体，皆与人体的脾气“同气相召”，凡因脾引起的疾病，用泥灸疗效明显。中药泥灸以外敷疗法为基础，加上火山能量泥和膏药基质配置而成。其作用机理是通过局部温热效应、经络调节、火山能量泥的天然岩矿热辐射和远红外线透皮吸收技术以及浸透力强的草药等多重作用，激发精气，鼓舞气血运行，温壮脏腑阳气，调整阴阳，疏通经络，并使药力直达腠理，达到温经散寒、祛风除湿、活血止痛、消除炎症的作用[5]。本研究所用泥灸药方为院内治疗KOA的协同方，方中的川芎、羌活、当归、藏红花、雪莲花、透骨草等有活血化瘀、祛风散寒、行气活血之功效；芥子、乳香、鸡血藤、伸筋草等有活血止痛、舒筋通络之功效；狗脊、杜仲、桑寄生等有补益肝肾、强筋健骨之功。诸药配合共凑祛风散寒、行气活血、祛湿止痛、补肝肾、强筋骨，缓解KOA的症状。现代医学研究[19]也发现，泥疗能够抑制KOA的滑膜炎症和减轻对软骨的破坏，出现内源性的阿片受体与皮质醇，帮助改善患者的疼痛、僵硬等多种症状。故KOA患者中药泥灸干预，可达标本同治，切合KOA的治疗病机。

3.4中药泥灸联合运动疗法对膝骨关节炎患者的干预效果及优势分析 泥疗在古代就已得到广泛应用，唐代孙思邈《千金要方》中用灶心土加香油调和涂敷，治疗杖疮肿痛。魏艳蓉等[22]采用中药泥灸治疗寒湿痹阻证KOA取得较好的疗效并证实其安全性较好。泥灸的柔韧性比较强，可以在身体的任何部位随意贴敷。具有祛风、除湿、活血、抗炎等多重功效，集合了祖国传统艾灸疗法、膏药疗法、火疗法、拔罐等优势[21]。运动疗法能改善KOA患者的肌肉力量、关节活动度及心肺功能等，还可以改善患者的心理状态、体重及跌倒风险[22]；且没有药物治疗的副作用，护士可以在督导患者中发挥重要作用，实现非药物治疗的最大效益。本研究结果显示，干预后3组患者的VAS评分、Lequesne评分、AIMS2-SF评分均优于同组干预前评分(P<0.01)。说明3组治疗KOA都是有效的，均能有效减轻疼痛、改善关节炎病情，提高患者生活质量 。干预后3组间VAS评分、Lequesne评分、AIMS2-SF评分比较，观察组均优于对照1组和对照2组(P<0.01)。表明中药泥灸联合运动疗法干预KOA效果优于单一的中药泥灸或运动治疗效果。中药泥灸联合运动疗法干预，除各自的优势外，更在于两者联合作用，动静结合，相得益彰，于KOA患者是一种叠加疗效。不但可直接缓解关节疼痛、僵硬症状和改善关节活动功能，同时增加肌肉力量，保护关节，达到“标本兼治”之功。

综上所述，中药泥灸联合运动治疗，发挥中医综合治疗优势，且操作简单、安全有效。患者或家属经过指导后也容易掌握，可自行在家治疗，减少患者住院时间，降低医疗费用，提高患者的遵医行为。本研究的不足之处在于，研究周期较短，样本量较少，缺乏客观实验室指标检测，未进行长时间随访观察等。在今后的研究中应适当延长研究周期和加大样本量，深入随访，进一步观察中药泥灸联合运动治疗KOA的远期效果。