外来医疗器械再处理过程信息记录表单的设计与应用

车凤莲 金敏智 季侃雯 李双迪 钱黎明

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

在繁重的护理工作中，文件记录是必不可少的工作[1]。2018年发布的《外来医疗器械清洗消毒及灭菌技术操作指南》(以下简称操作指南)指出外来医疗器械处理过程文件记录的工作目标在于收集记录器械处理相关数据，为数据采集及分析提供依据，促进质量持续改进[2]。同时，《WS310.3-2016行业标准》(简称以下行业标准)中也明确要求应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，且记录应具有可追溯性[3]。但在过去使用的四表法的日常记录中会出现各区表单未能及时记录、记录耗时较长、文件资料保存时限不一致、信息查询步骤繁琐等诸多问题。为了解决及改善文件记录中存在的问题，我们自行设计了“外来医疗器械再处理过程信息记录表”(以下简称信息记录表)，经临床应用后取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年5-6月我院消毒供应中心接收处理的100例膝关节置换手术患者的外来医疗器械。按随机数字表法分为对照组50例(采用常规4表法)和观察组50例(采用信息记录表法)记录器械再处理过程信息。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 为了使我院消毒供应中心的外来医疗器械处理过程文件记录符合行业标准和操作指南的要求，对照组采用操作指南推荐的《器械接收与清洗消毒记录表》、《器械包装与灭菌及监测记录表》、《器械使用后回收及清洗消毒与归还记录表》与我院自有的《器械清点签收记录表》4张表单共同使用。观察组采用我院自行设计信息记录表，具体方法如下。

1.2.1信息记录表的设计 科室成立了表单设计组进行信息记录表的设计，小组由1名护士长(副主任护师)、1名教学干事、1名质控员、2名专科组长(其余成员均为主管护师)组成。记录表单的设计根据行业标准的规定和要求，并参考操作指南中推荐使用3张记录表和我院原有的1张记录表的内容，结合实际工作需求，通过小组讨论设计出信息记录表初稿，经试用后征求全科护士意见，再次讨论、修改后设计出信息记录表终稿[4]。信息记录表由5部分组成，依次为患者基本信息、器械基本信息、器械使用前处理信息、器械使用后处理信息和器械标识存档及备注等内容，见表1。

表1 外来医疗器械再处理过程信息记录表

1.2.2信息记录表的应用 常规4表法和信息记录表法均由外来医疗器械专岗护士负责完成记录。常规四表法按表单要求填写，做到分区记录。信息记录表法在去污区定点记录。(1)通过查询手术通知系统准确记录患者手术相关信息。(2)按表单要求逐项记录器械清点数量及器械送达时间，并双人签名。(3)根据器械使用前清洗消毒、包装、灭菌和器械使用后清洗消毒的实际处理情况，在表单相应的□内打 “√”，并记录下具体处理信息。(4)器械接收后在条码黏贴栏内记录器械条码标识号，并在器械使用后将器械条码标识全部回收、黏贴存档。

1.2.3信息记录表的质量控制 信息记录表正式使用前，对全科护士集中培训2次，主要讲解外来医疗器械文件记录的重要性以及信息记录表的记录要求和注意事项。要求全科护士认真记录，确保知晓率和正确书写率均达到100%。信息记录表使用后在去污区定点存放，按手术日期归档整理统一保存。

1.3效果评价 (1)记录书写量：记录两组表单书写的数量。(2)记录及时：在外来医疗器械的接收清点、清洗消毒、包装、灭菌各环节工作结束后5 min内记录，视为记录及时。超过5 min则为记录不及时。(3)记录用时：计算完成每例患者所有外来医疗器械处理信息记录表的总时间，以秒计时。(4)信息查询用时：计算从获悉患者手术日期、姓名及床号至查询到该患者所有外来医疗器械处理信息记录表的总时间，以秒计时。

2 结果

2.1两组表单书写量、记录及时性以及记录用时比较 见表2。

表2 两组表单书写量、记录及时性以及记录用时比较

2.2两组表单的信息查询用时比较 见表3。

表3 两组表单的信息查询用时比较

3 讨论

3.1信息记录表的应用提升了专岗人员的记录工作效率 护理文件是医护人员记录的关于患者就医及住院期间所做的检查、诊断治疗以及用药、护理所有医疗活动的原始记录文件，是临床护理工作的重要组成部分[5]。外来医疗器械再处理过程的文件记录内容直接反映了器械管理的工作质量与流程管控与水平。因此，信息记录表的设计应以突出器械关键处理信息、避免表单各区分开记录、减轻专岗人员记录工作为宗旨，力求实现优化表单内容、提高工作效率的目标。表1显示，信息记录表的应用不仅做到表单记录量显著减少，记录耗时也相对缩短，而且记录及时率大大提高，从而节省了专岗人员的文件记录时间，提高了工作效率和记录质量，降低了工作负荷。

3.2信息记录表的应用使存档资料齐全、查询快捷 护理记录是患者病情和一切护理活动的真实反映，是医疗纠纷处理的客观资料，护理文件记录书写和管理的规范化已成为举证责任倒置的必然要求[6]。在行业标准中明确规定清洗消毒记录应保存6个月以上，灭菌记录应保存3年以上。而我院自有的器械清点签收单保存时限规定为1个月，因此采用常规4表法记录时出现了文件资料保存时限不一致的情况，信息查询时较易发生资料缺失。再加之各张表单分区记录存档，需要分散在各区域内查找资料，使整个查询步骤更加的繁琐，耗时也随之增加。信息记录表的设计是以在去污区完成记录和存档为前提，并按手术日期整理，做到一日一装订、一月一归档、因表单记录包含灭菌相关信息，故记录保存3年以上，从而做到了文件资料的专区、统一存档。而且器械标识全部回收存档，也充分体现表单记录的客观真实性。表2结果显示，信息记录表的查询用时较短，且步骤简化，仅需查找一张记录表，即可掌握患者器械配置及处理过程的全部信息，使得信息查询更为简便快捷、详尽具体。

综上所述，自行设计的外来医疗器械再处理过程信息记录表具有可操作性高、适用范围广，创新性佳、实用性强等特点。不仅做到专人专岗负责、专区定点记录，保证了文件记录的高效、及时；而且器械处理过程信息完整、器械标识全部回收存档，确保了器械再处理信息的详尽、具体；同时器械信息查询也更加简便、快捷，体现了存档资料的精准、齐全。从而促使外来医疗器械再处理过程文件记录向规范化、科学化、高效化、便捷化的管理目标发展。尤其适用于目前尚未实施信息化追溯的消毒供应中心，作为外来医疗器械处理过程信息记录的主要管理手段，值得推广与应用。