后撤不同长度导丝对PICC置管异位率的影响

何惠琴 张素丽 储文雅 董丽萍 程瑜英

(浙江省金华市中心医院，浙江 金华 321000)

经外周静脉穿刺中心静脉置管术(Peripherally inserted central venous catheters，PICC)是指从外周静脉插入,导管尖端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉和右心房交界处的置管术。随着静脉治疗护理的发展，超声引导下改良塞丁格技术因其穿刺成功率高、并发症少、患者舒适度高等优点，已被临床广泛应用。置管异位是PICC置管过程中最常见的并发症。 Schweickert 等[1]发现PICC的置管异位率可高达10%～60%不等。PICC置管时，当管路行径头臂静脉时，后撤导丝可以显著降低临床PICC置管的异位率[2]。然而，现有研究对后撤导丝最佳长度报道甚少，我院血液内科在临床实践工作中，采用无需患者转头配合的前提下，后撤不同长度的导丝送管的方法，进行分析比较，探讨PICC置管过程中后撤不同长度的导丝对导管异位率发生的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用连续入组的方式，选择2017年4月-2019年8月在我院接受上肢静脉留置PICC导管的患者700例。纳入标准:(1)年龄≥18 岁。(2)无PICC置管禁忌症。(3)患者或家属知情同意并签署置管同意书。排除标准：(1)凝血功能异常。(2)置管侧有明显颈部、锁骨下淋巴结肿大。按照导丝后撤长度将研究对象分为对照组和观察组。对照组108例，采用传统送管方法。观察组592例，按导丝后撤长度分为6组：观察1组86例(后撤2 cm)、观察2组79例(后撤3 cm)、观察3组112例(后撤4 cm)、观察4组109例(后撤5 cm)、观察5组97例(后撤6 cm)、观察6组109例(后撤7 cm)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1患者准备 穿刺前，静脉治疗护士核对置管医嘱，对患者和家属进行PICC置管健康教育，采用一对一的口头讲解、书面和播放多媒体视频等宣教措施，使患者进一步了解PICC置管目的和日常维护注意事项，缓解患者置管前的紧张、焦虑情绪。

1.2.2物品准备 科室设有PICC置管室，配备视锐5血管超声仪一台，视频音乐播放器一台，根据患者的文化程度、心理特征播放宣教视频和熟悉、舒缓的轻音乐；置管室每日紫外线消毒2次；材料均选择巴德公司塞丁格穿刺针套件和三向瓣膜PICC导管,型号为4Fr。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2.3操作 静脉治疗护士做好自身准备，戴一次性口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。根据患者病情和局部血管条件选择合适的穿刺部位。由护士长和2名经过专门培训且具有PICC置管资质，已独立置管3年以上的静脉治疗小组护士进行轮流置管，每次由2名护士配合操作，严格按照超声引导下PICC穿刺置管流程操作。

1.2.4测量 患者均采取平卧位，手臂外展与躯干呈90°，从预穿刺点至右胸锁关节再向下返折至第3肋间隙的长度，两者相加为预置入导管的长度，并测量PICC穿刺点(肘上2 cm)至同侧锁骨中点的长度，为对照组转头和观察组后撤导丝的位置。

1.2.5送管 对照组：采用传统方法，当导管送至近同侧锁骨中点时，指导并帮助患者将头转向穿刺侧，使下颌贴近肩部以防导管误入颈内静脉，操作者继续匀速送入导管至预测长度。观察组：置管前需剪下无菌包内纸尺末端10 cm备用；患者取平卧位，在导管送至近同侧锁骨中点时，暂停送管，测量后撤导丝(按分组后撤2 cm、3 cm、4 cm、5 cm、6 cm、7 cm)并用白色卡扣固定长度，再继续匀速送管直至预测长度。

1.3判断标准 (1)B超初步判断有无异位至颈内静脉: 当导管送至预测长度后，利用超声探查颈内静脉有无强光点，或在推注生理盐水时是否有冲击水花样改变。(2)X线判断是金标准[3]：依据胸部 X 线确定导管尖端位置，PICC导管尖端放置于心影右上缘或气管隆突下约4 cm水平,此位置处于邻近右心房的上腔静脉为理想定位。(3)PICC导管异位：胸部X线提示导管尖端未入上腔静脉。

1.4资料收集及观察指标 置管前由护士根据电子病历和询问采集基础资料，穿刺成功后送管到预测长度，护士用超声仪检查有无导管异位在颈内静脉，700例置管患者中，发现有41例颈内静脉异位，即在无菌操作下调整导管，再到放射科行X线确定导管尖端位置，结束后置管护士做好置管过程、后撤长度及导管尖端位置记录。最后统计分析各组置管异位率。

2 结果

各组导管异位率比较 见表2。

表2 各组导管异位率比较

3 讨论

3.1患者的有效配合是避免PICC置管异位的关键 PICC导管内导丝为金属材质，变形性小，颈内静脉直径大且较为平直，使导管容易进入颈内静脉发生异位；在临床护理操作中，由于患者昏迷、气管插管、气管切开等原因限制，无法通过患者转头配合，达到颈内静脉的有效阻断而易发生导管异位[4]。胡倩等[5]认为，在导管即将送入锁骨下静脉中段(导管送入的长度15～20 cm) 时采取预防性干预可减少导管尖端异位的发生。本研究显示，观察组患者无需转头配合，当导管送至锁骨中点(颈内静脉与锁骨下静脉汇合处)时，后撤导丝，可以使导管前端失去导丝支撑变得相对柔软，即可随着静脉血液向心回流前行，从而使导管顺利进入上腔静脉，降低导管的异位率。

3.2导丝后撤3～6 cm可以显著提高置管成功率 本研究发现，在观察1组的置管患者中，导管异位率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),主要原因为导管前端后撤导丝过少，导管随静脉血液回流的顺应性下降，故不能最大限度的降低置管异位率；而在观察6组的置管患者中，PICC导管前端2 cm本身没有导丝，加之后撤7 cm导丝，使PICC导管头端有9 cm无导丝支撑，导致导管硬度不够，容易出现PICC导管送管困难和迂回反折，导管异位率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。后撤3～6 cm(观察2～6组)为最佳，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，后撤导丝3～6 cm可以显著提高置管成功率，减少重复送管，减轻患者痛苦，提高患者舒适度，从而提高护理服务满意度；对减少机械性静脉炎、血行感染、静脉血栓风险等并发症产生积极意义，且实际操作过程简便、可行，具有一定的临床应用及推广价值。