成人外周静脉留置针固定敷料与固定方式的研究进展

钟玉凤 许丽春

(1.福建中医药大学护理学院,福建 福州 350122；2.厦门大学附属中山医院护理部,福建 厦门 361004)

外周静脉穿刺是医院里最常见的侵入性操作，其中外周静脉留置针(Peripheral intravenous catheters,PIVs)是一次性头皮钢针的代替品，主要适用于连续输液治疗4h以上且少于7 d、输注等渗溶液或碱性溶液、营养液的患者[1-2]。与一次性头皮钢针相比，PIVs具有留置时间长、减少静脉穿刺次数与创伤、套管柔软减少血管刺激、患者舒适度高等优点[3]，因此在临床应用广泛。有研究统计，PIVs在我国三甲医院的普及率超过99%[4]，在国外85%的患者需住院进行静脉输液治疗，其中30%～80%的患者使用PIVs[5]。然而，PIVs在使用过程中也伴随着各种并发症，分为非感染性并发症和感染性并发症两种[6]，主要包括静脉炎、导管堵塞、药液渗漏、导管移位、感染等[7]。据研究[8]报道，PIVs留置失败的发生率高达69%，固定不当是使输液针头不稳定从而脱落的主要原因；而留置时间过短则失去了PIVs保留的意义，易引起患者不满，加重护士工作负担，因此良好的固定是延长留置时间、减少不良事件发生的关键步骤[9]。而固定敷料与固定方式是决定固定是否牢固的主要因素，采取不同的固定敷料和固定方法，静脉炎、脱落等并发症的发生率也不尽相同。本文将相关文献综述如下，旨在为医护人员提供参考。

1 PIVs主要固定敷料

1.1透明无菌敷料 主要由聚氨酯或聚亚氨酯膜涂丙烯酸压敏胶制成，具有密闭性良好且便于观察穿刺部位皮肤情况的优点[10]。该敷料胶贴剂不含天然乳胶，使用后没有胶质残留，易撕除且减少患者皮肤损伤，但其通透性较差，易积存油脂与汗液从而降低粘固性[11]。临床上常用的透明敷料有3M无菌敷料。

1.2水胶体敷料 是一种由吸收性物质合成的功能性敷料，吸收性能良好，可吸收局部渗出的药液，避免交叉感染，具有减轻疼痛的作用，但长期使用水胶体敷料可引起邻近组织的灼伤，并通过渗出液与敷料中活性成分的反应产生臭味[12]。

1.3泡沫敷料 由高亲水颗粒与薄膜层组成，透气性良好，可根据周围环境温湿度自动调节潮气透过率促进血管修复[13]，除此之外还具有防过敏、贴合度好的优越性。在临床应用较广，可用于术后伤口、中心静脉置管、压疮、烧伤等[14]。

1.4无菌纱布敷料 是临床上常见的材料，使用方法是将其覆盖在穿刺部位后用医用胶带将其固定，操作简便有效。但将纱布从包装袋取出后失去了屏障的保护，存在于易污染的环境中，另一个需要考虑的重要因素是：用于固定的医用胶带所携带的潜在微生物增加了纱布的污染[15]。

1.5边界聚氨酯敷料 成分与聚氨酯透明敷料类似，于近年在临床开始使用[16]。与透明敷料相比，边界聚氨酯敷料中部透明而边缘不透明，只可观察到穿刺部位的皮肤情况，具有密闭性良好、不易卷边等优点，但通透性较透明敷料差[17-18]。

2 PIVs主要固定方式

2.1U型固定 指固定敷料固定穿刺部位，把PIVs延长管、肝素帽向上弯曲呈U型用医用胶布固定的方法[19]。U型固定是根据U型连通器使容器液面相平的原理以减少血液回流，并在一定程度上避免了延长管的牵拉减少脱落的风险，但易导致敷贴卷边[20]。

2.2加固固定 指在敷贴固定PIVs的基础上加强固定，常见的加固装置有丝袜、弹力绷带、网状弹力帽等。操作方法是将PIVs用一次性贴膜固定后在外圈缠绕弹力绷带或套上弹力帽、丝袜，最后再使用医用胶布固定[21]。该方法使PIVs固定牢固不易松动，但同时也增加了护士的工作量。

2.3改良固定 PIVs穿刺成功后于针柄下垫一无菌棉片后固定塑性，该方法可避免针梗与皮肤直接接触，减少摩擦，降低PIVs压疮的发生率[22]。PIVs穿刺成功用无菌输液贴固定针栓，确保固定良好后用敷贴封闭固定，与常规固定相比，改良后的固定降低管道脱出的风险[23]。

3 PIVs常见的并发症

3.1静脉炎(Phlebitis) 是PIVs常见且较严重的输液反应[24]，指静脉内长时间留置刺激性强的导管、输注高浓度的药物等外界因素刺激血管内壁引起的炎症反应[25-26]，主要症状和体征表现为局部组织红、肿、热、痛、可触及的条索状红线、畏寒、发热等，严重者出现肌肉坏死[26-27]。目前,国内外临床工作者对静脉炎症状和体征的种类或严重程度的判断尚未达成一致意见，2016版美国静脉输液治疗实践标准[2]将静脉炎分为五个等级：0级：无症状；1级：肿胀部位红斑但不一定有疼痛；2级：脓肿部位疼痛伴有红斑和/或水肿；3级：脓肿部位疼痛、红斑，有条状物形成并触及静脉条索；4级：可触及静脉条索长度>2.5 cm并有脓性渗出物。国内则将静脉炎分为六级，0级：无疼痛；1级：无疼痛但局部发红；2级：局部轻度疼痛并发红；3级：中度疼痛，局部轻度红肿；4级：局部重度疼痛，中度或重度红肿；5级为顽固性疼痛[28]。不同的评价标准导致研究结果中静脉炎发生率存在差异性，Muniz等[6]回顾以往的研究，发现静脉炎的发生率为1.2%～54.5%。晏爱珍等[29]对60例静滴阿昔洛韦的患者进行回顾性研究，发现58.33%的患者发生了静脉炎；Akihiro Sato等[30]对62例患有相关性血流感染的患者进行回顾性研究发现，有39例患者(62.9%)发生了浅表血栓性静脉炎；Muniz等[6]对110例患者进行队列研究发现，43.2%的患者在PIVs留置期间发生了静脉炎的症状。

3.2渗出(Infiltration) 药液渗出是另一种血管创伤，由于静脉层的损伤使非腐蚀性药物浸润静脉管腔以外的周围组织[6]。局部水肿是渗漏最常见的表现，常伴有皮肤苍白、疼痛、体温下降等症状，严重者甚至出现循环受损和组织坏死[31]。PIVs药液渗漏的发生率为7%～45%,主要的危险因素为长期注射刺激性强的药物，如钾、葡萄糖酸钙、化疗药物等[6]。

3.3堵塞(Blockage) 指药物或血液在血管内壁形成栓子造成的堵管[32]，主要表现为液体滴注缓慢甚至不滴、冲管受阻等。Abolfotouh Mostafa A等[33]对359名成人调查研究发现4人发生了导管堵塞，发生率仅0.5%，长时间输注高浓度药物、冲封管不当是导致堵管的主要原因。

3.4感染(Infection) PIVs材质、针头刺激、输注药物、留置时间过长都是可能引起感染发生的因素[34]。根据感染发生的程度可将其分为局部感染和导管相关性血流感染，局部感染主要表现为输液部位出现红、肿、热、痛并伴有局部疼痛和瘙痒[35],病程较轻，发生率为0.08%～6.90%[30]；而导管相关性血流感染是指在留置导管48 h后或拔除导管48 h内发生的真菌血症，伴有寒战、发热等表现[36]，发生率较低，仅0.036%～0.1%[30]，但发生导管相关性血流感染后死亡率为12%～25%[36]。研究[37]显示，PIVs发生感染的概率低于PICC的感染发生率，仅为2.4%。若患者出现感染症状且无其他感染源可解释症状，应拔除PIVs[38]，重新选择穿刺部位置入。

3.5意外脱管(Accidental removal) 指不在治疗计划内，由于固定不良导致的留置针的脱落。有研究[39]表明意外脱管的发生率为6%～20%，且PIVs的意外脱落大大的增加了临床护士与患者的负担[40]。

4 固定敷料与方式对并发症的影响

静脉内不稳定的PIVs会导致针尖软管扭曲或破坏血管壁，促使凝血物质和血小板的释放，从而促进血液凝血，这个过程会导致导管静脉狭窄或阻塞[41]。固定不当导致套管脱落后需重新置管，重新置入增加了患者的穿刺次数。众所周知，人体皮肤担任保护屏障的功能，可防止细菌进入体内，然而反复多次的穿刺破坏了皮肤的完整性，增加了感染的风险[39]。

4.1固定敷料对并发症的影响 在固定敷料的临床研究中，赵爽等[11]采用随机数字表法将160例急救躁动患者分为两组，常规敷料组使用贴可舒医用敷料，3M敷料组使用3M透明敷料，结果显示透明敷料能有效的防止针头滑落，固定效果较好。除此之外，透明敷料的抗菌性能强，对皮肤刺激性较小，适用范围广[42]。武艳妮等[43]将80例泵推可达龙的心律失常患者随机分为两组，对照组予以常规护理，实验组予以薄型泡沫敷料贴敷，研究发现泡沫敷料可减轻患者局部组织疼痛，减少医护人员工作量，降低静脉炎的发生率及发生程度，但泡沫敷料成本较高，使用范围较局限。Chico-Padron等[44]将75例患者随机分为纱布组和透明敷料组，结果显示两组在并发症无明显差异，在成本消耗上存在统计学差异，使用透明敷料的患者的总费用是24.82美元，而纱布组总费用为38.85美元，纱布成本较透明敷料高。此外，纱布还缺少防水性能，随着时间的推移容易被污染增加更换次数，增加穿刺处污染而致使留置针拔除[15]，因此在临床留置针固定上使用较少。综上，每种固定敷贴的对比，在静脉炎、固定效果、费用、感染、意外脱落等方面现有研究结果存在不一致，各有优缺点，哪种固定敷料最适合尚无结论。

4.2固定方式对并发症的影响 在固定方式的研究中，高建珍等[21]将160例置入留置针的外科手术患者随机分为两组，实验组使用贴膜和弹力绷带二次固定，观察组予以贴膜一次固定，弹力绷带将穿刺点与针翼完全包裹后可避免贴膜卷边，降低脱出风险，提高了转运的安全性，但同时也增加了护理人员的工作任务。陈琼等[45]的研究中发现与弹力网加固相比，丝袜加固可减少皮肤不良反应(发红、压痕)的发生，患者舒适度更高。改良的固定方式也在一定程度上减少了并发症的发生，有效地减少了血管损伤[22-23]。同固定敷料，目前尚无有效的证据表明哪种固定方式最有效，还需更多的临床研究支持。

5 小结

现已有大量研究报道了使用PIVs患者常见并发症的发生率及其危害，关于不同固定敷料与固定方式对PIVs并发症的影响亦有大量研究，但是现有的研究结果尚未达成共识，何种固定敷料以及何种固定方式更具有优越性，尚无统一定论，尚需今后开展大样本、多中心、高质量的随机对照研究加以验证。