推动证据向临床转化(十一)以卓越领导力推动证据临床转化

胡雁 周英凤 邢唯杰 朱政 顾莺 张晓菊 陈瑜

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心 上海市循证护理中心，上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102；3.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

证据的临床转化过程是一个系统的组织变革过程，其逻辑起点是科学证据，关键是建立多学科协作团队，策略是开展项目管理，目标是临床持续质量改进[1]。在该过程中，管理者的角色至关重要，管理者带领团队成员在全面的情景分析基础上，对特定情景下证据转化的可行性、适宜性、临床意义进行评估，突破在观念、资源配置、协作方式等方面的既有模式羁绊，通过项目管理的方式明确可测量的目标、可控制的时间范畴以及可利用的知识、技能、工具和方法，全面考量如何从人、财、物、时间、信息、空间、技术上确保证据转化项目可顺利落地，并通过实施性研究综合评价证据转化对护理系统带来的改变。这一过程的设计、启动、推动和维持至关重要的驱动力来自管理者的领导力。根据“证据临床转化模式”[1]，领导力的激励作用是证据临床转化十四步骤中实施阶段的关键。本文主要分析管理者如何在相关领导理论指导下通过卓越领导力推动证据临床转化的顺利实施和维持。

1 领导力的概念及在证据临床转化中的作用

1.1领导力的定义、内涵及在组织变革中的作用 领导力(Leadership)是领导者影响他人行为的能力，是领导者在职责范围内充分利用各种组织资源，以最小的成本投入获得最大的团队效率和效益的力量[2]。进一步从更开放的角度分析，领导力是领导者为群体成员启发共同的理想并有能力将理想变成现实并使之持续下去的能力和行为过程[3]。领导力往往被看成一种合力，形成于两种力量的互动，包括领导者的吸引力和影响力以及被领导者的选择力和反作用力。

卓越的管理者往往通过综合运用权力性和非权力性因素影响并改变下属的行为，其中权力性影响力来自上级授权的职位性权威，又称为“职位性领导力(Headship)”，而非权力性影响力则是领导者发挥自身的素养、知识、态度、能力，通过领导者与群体成员的积极互动产生群体成员的自发认同和对群体过程的贡献，又称为“凝聚性领导力(Cohesive leadership)”，这类凝聚性领导力以内在感染的形式发挥作用，改变群体成员的行为[3]。领导的过程常常是这两种领导力的结合。

中国科学院“领导力研究”课题组从领导力的特征角度进行分析，提出了领导力的五力模型[4]：(1)前瞻力，即组织目标和战略制定能力。(2)感召力，即吸引被领导者的能力。(3)影响力，即影响被领导者和情境的能力。(4)决断力，即在组织目标实现过程中正确而果断决策的能力。(5)控制力，即控制目标实现过程的能力。

美国著名管理学家施恩(E.H.Schein)则从互动视角分析领导力，认为领导力是紧跟外在环境的变化，通过与被领导者积极互动，推动变革以增强组织适应性的能力[3]。领导者面对的是“环境”和“下属”两大变量，领导力在领导者与被领导者之间的互动中产生共同实现符合他们双方追求的目标；同时领导者在与环境的互动中既要经受社会环境变化的考验，又不能使自己的行为脱离社会环境的规定性，因此，领导过程是在与下属与环境的互动中，作出恰当决策以促使组织目标完成的特殊行动。领导力的互动学说还认为，超越了环境所能容纳的限度，任何决策都是无效的。施恩的领导力互动学说关注和强调管理中的情景因素和下属因素，为开展领导力培训以有效进行变革管理，促进证据临床转化提供了重要指导。

领导力具有发展取向和变革取向，它通过对资源的有效组合和领导体制的规范作用，使物质资源在组织中得以提升，领导力所产生的引导、协调、激励、鼓舞作用在变革管理中起到关键性作用，是高效运作的组织重要的核心竞争力，领导力在很大程度上决定了变革目标是否能够实现以及实现的程度。因此领导力被管理科学看成是继科学技术之后的第二生产力[3]。

1.2证据转化过程是系统的组织变革过程 在信息时代和循证医学时代，科学证据的产生、传播速度加快，对临床决策产生深远的影响。证据临床转化本质上是通过引入最新最佳科学证据激发临床打破常规，发生变革的过程[5]，该过程可成为医疗卫生系统因外界的技术革新而启动“自我革命”的动机，促使系统内成员自发地反思原有的诊疗常规和照护规范，而领导者的领导力则是这场变革能否发生、如何转归的关键要素。根据卢因(Lewin)的变革理论，任何一场变革均包括解冻期、变革期、重新冻结期三个环节。有计划的变革是通过主动明确变革对象，通过预设目标、参与式管理、任命变革指挥者、明确变革的结局、将变革形成的流程常态化等过程得以达成[6]。

1.3领导力在证据临床转化中的作用 在证据临床转化过程中，领导力的核心作用是激励、协调以及因势利导。领导者需要综合应用“职位性领导力”和“凝聚性领导力”，组建多学科合作团队、构建合作的组织氛围、组织证据解读、启动项目引导进行流程优化和工具完善，同时适时协调人力配置和岗位职责调整，强化培训、制作健康教育材料、外请督导、制定激励措施等方式激发和维持变革[7]。根据施恩的领导力互动学说，领导力通过关注和强调证据临床转化中的情景因素和下属因素，开展变革前的情景分析、证据与实践的差距分析、以及证据转化的FAME分析[1]，对证据转化所在临床情景的主流文化、人际关系和领导方式、管理方法、传统的实践方式进行评估，对证据转化的可行性、适宜性、患者接受度进行综合分析，同时通过相应的促进因素，改变护理人员的态度、习惯、技能、思维方式和工作方法。

2 可指导证据转化的领导理论

2.1变革型领导力理论 传统的领导行为往往包括结构维度和关怀维度，现代领导学说补充了领导行为的第三维度——发展维度，并认为有效的管理者应该表现出发展导向的行为，主要体现在战略思考、愿景领导和价值领导、追求变革等[3]。伯恩斯(Burns)于1992年提出“变革型领导力理论(Transformational leadership theory)”，该类领导力被现代管理与领导理论界公认为具有很大发展空间的领域。变革型领导力以理想化的影响力、鼓舞性激励、智力激发、以及个性化的关怀为特征[8]，尤其对开展证据临床转化这类变革的管理具有指导价值。库泽斯(Kouzes)和波斯纳(Posner)通过对1 300名管理者领导行为的研究进一步提出变革型领导力中“卓越领导力的五种领导行为”[9]，包括：(1)挑战现状(Challenging the process)：具有创新意识和评判性思维，敢于挑战工作过程，创新并打破常规，帮助下属用新观念看待老问题，注重过程的意义。(2)激励人心(Encouraging the heart)：关怀每一位下属的活动和发展需求，充分调动下属对工作的积极性、热情和兴趣，认可他人贡献，创建良好的人际氛围。(2)善于授权(Enabling others to act)：通过授权下属，给予员工独立工作的权限和决策空间。(4)榜样作用(Modeling the way)：以身作则，澄清个人价值观，严于律己，树立榜样。(5)共启愿景(Inspiring a shared vision)：有感召力，能够看到远大而鼓舞人心的目标，能够把握专业发展最新信息，并从失败中成长。变革型领导力强调管理者的创新思路、批判性思维能力、远见意识，敢于打破常规，把握最新信息，从失败中学习和成长。

培养具备变革型领导力的护理管理人才，可帮助护理管理者有效应对证据转化中组织变革给群体成员带来的不确定感、抵抗情绪、决策低效[7]，通过共启愿景、强化挑战过程的勇气和准备度、开展参与性管理、组织证据解读和差距分析、构建变革策略、善于激励和授权、树立榜样等变革型领导行为，可增强变革的把握度[10]。变革型领导力往往可通过对基层管理者的在职培训、进修研究生管理课程、专题案例分析、树立角色榜样、从师优秀管理人员等等途径进行。

2.2权变领导理论 美国管理学家弗莱德.费德勒(Fred Fiedler)提出权变领导理论(Contingency leadership theory)[2]，该理论认为领导是动态的过程，影响领导效能的因素包括工作的结构化程度、领导-成员的关系质量、领导者的职位权力、下属的角色清晰度、群体规范、信息的适用度、下属与领导决策的接受程度、下属的工作士气等。优秀领导者的人格特征和卓越领导行为并非就百分之百引出成功的管理，领导的有效性往往依赖情景因素，情景条件是可以被分离出来单独研究和探究的，无论领导者的人格特质或行为风格如何，只有领导者使自己的个人特点与情景因素相“匹配”，并能够最佳地应用包括知识、能力、技能以及与被管理者积极互动在内的认知资源，才能成为优秀的领导者[2]。

在该理论指导下，“因势利导”和避免机械僵化地进行变革，成为领导力的重要元素。管理者带领团队开展证据临床转化的变革，需要领导者具备强烈的动态评估情景因素和意识和能力，避免模式化的管理和照搬照套的做法，而将情景因素、下属因素、群体规范因素作为变革管理的关键要素。

2.3综合激励理论 管理学家维克多.弗隆姆(Victor Vroom)的期望理论[2]认为，激励程度(M-Motivation)取决于个体对这种行为可能带来结果的期望程度(E-Expectation)，以及这种结果对行为者的吸引力，即行为与成效的关系(I-Instrument)和对该项行为的价值判断(V-Value)，弗隆姆提出了激励的公式M=E×I×V，即激励取决于人们的期望值、关联性和效价评估。

管理学家罗伯特·豪斯(Robert House)在此基础上进一步提出综合性激励理论(Synthesizing Motivation Theory)[3]，成为现代管理理论中关于激励最具发展空间的理论，他认为内在的激励因素包括对任务本身所提供的报酬效价；对任务能否完成的期望值以及对完成任务的效价。外在的激励因素包括完成任务所带来的外在报酬的效价，豪斯用下列公式表示综合性激励： F=Vit+Eia*Via+ Eia*∑(Eej*Vej)。

其中F(facilitation)代表群体成员从事某项任务的激励力量。i-内在，e-外在，t-任务本身，a-已经完成的(内含的因素有：任务的难度、明确性、员工的能力、组织的支持等)，j表示喜悦和快乐。

Vit代表活动本身的效价，是该项活动的内在激励，即这项工作对员工本人的价值大小。只有员工认为完成这项任务有乐趣、有意义，则完成这项任务的期望值就是1，完成该项任务的主观概念就是百分之百。

Eia代表为完成任务的内在期望概率，即主观上对完成任务可能性的估计，如果认为自己完成该项任务的能力不足、客观上存在的困难无法克服，则该期望值为零，将严重影响激励水平。

Via表示完成任务的内在评价或效价；Eej代表任务完成能否导致获得某项外酬(如加薪、提级、表扬)的期望值；Vej代表对该项外酬的效价。

Eia* Via构成了弗隆姆期望理论的基本模式，综合反映了员工完成任务后引起的激励强度。∑(Eej*Vej)则综合反映了各种可能的外在奖励所引起的激励效果之和。

激励理论对在组织群体中启动和维持变革行为的动机提出以下观点[3]：(1)个人与环境的组合决定一个人的行为，仅有个人或仅有环境都不可能决定一个人的行为。(2)人们决定他们自己在组织中的行为。(3)不同的人有不同的需要和目标。(4)人们根据他们对一个假设的行为将导致的期望被满足的程度，在变化的情况下来作出他们的决定，人们倾向于做他们认为是其期望能够得到满足的事情，而避免做就导致他们不希望的后果的事情。

在综合性激励理论指导下，激发员工对证据临床转化的变革热情不仅仅是简单的加油打气，更多的是对员工内在激励和外在激励的综合考量，应重视完成工作任务内在的期望值与效价，同时要兼顾因任务完成而获取外在奖酬所引起的激励。通过培训、支持、明确目标让期望值最大化，通过制度建设和绩效考核优化让效价最大化，通过澄清员工的心理契约、阐明完成任务与绩效的关联性让内在激励和外在激励最大化。

3 发挥领导力以促进证据临床转化的策略

3.1证据转化中发挥领导力对变革的引导、策划和协调作用 在证据转化中领导力往往起到对变革的引导和策划作用。本研究团队采用扎根理论方法对2015年以来参与我国24项证据转化项目的56名项目负责人和病房护理管理者进行个人深入访谈，构建了以“生根”为核心的我国循证护理实践中证据转化概念模式[7,11]，并在“变革型领导力理论”指导下提出在证据转化中的领导行为主要表现在对变革的引导、策划和协调作用。具体表现为：敏感地意识到临床患者的需求及随之带领的临床问题，引导团队成员共同的愿景，带领团队成员策划实施项目，组织和协调人财物等资源，协调各利益相关者( 如行政管理、医疗、护理、理疗、物流、信息系统等方面的专业人员) 之间的合作。另外，该研究也揭示出更深层次的领导力激励和协调行为，包括反思个人价值观和承担风险、促进维持和常态化等。该研究结果提示，证据转化过程中管理者的领导力表现在通过全方面展现领导行为使证据转化获得近期和远期效果，在系统有形的流程和无形的理念中“生根”。

卢芳燕等[12]开展肝胆胰外科短期留置和早期拔除导尿管的最佳证据应用，在护士长的策划下构建有科主任、医疗组长、护士长为核心的多学科团队，建立了以科学管理导尿管为目标的持续质量改进方案，组织科室住院总医师和责任组长开展证据解读，制定肝胆胰外科短期留置导尿管和早期拔除导尿管标准化作业流程，并引导科室成员重新评估原有的“肝胆胰外科术后患者导拔管前要夹管”做法是否具有循证依据，并协调医院信息部门设置医疗成组医嘱，并将拔管时间预设在手术次日，提醒医护人员评估拔管必要性。可见，护士长的策划、引导和协调作用是上述证据转化成功的关键领导力。

3.2证据转化中领导者因势利导的权变管理可强化过程管理的把握度 在证据临床转化过程中，护理领导力可通过不同途径发挥作用，高效的管理者可推动“自上而下”和“自下而上”护理变革并均可获得成功。本团队的对证据转化过程的研究提示[7,11]，在具备清晰的层级化结构临床管理体系中，“服从权威”在证据转化中是一个明显的情景因素，管理者的行政权力虽然可推动证据快速进入临床系统，但在证据转化过程中，系统的权威可能反而阻碍护士应用证据的自觉性。护理人员会将循证实践与日常护理工作的关系割裂，甚至在两者之间引发优先性竞争。因此领导者应在“权变领导理论”指导下，充分考量情景因素的作用，因势利导，动态评估不同下属的准备度、情景的适宜程度，采用整合的视角参与式管理的模式推动证据的临床转化，从系统层面和个体层面做到证据、流程、管理的融合，成为护理实践不断更新的动力。葛向煜等[13]在开展“预防气管插管非计划性拔管循证实践项目”中，检索到的证据包括“每班采用CAM-ICU量表进行ICU患者谵妄评估(B级推荐)”，但在证据转化时，一线护理人员虽然认同“采用CAM-ICU量表进行ICCU患者谵妄评估”，但认为晚上开展评估会影响周围患者的睡眠，适宜性欠缺，而研究者认为仅仅白班的评估不能充分了解患者的谵妄风险，经过ICU护理管理者组织项目团队的多次可行性、适宜性分析后，该证据的执行方式调整为“每天白班和夜班熄灯前开展一次谵妄评估，另外患者出现精神状态急性改变时按需评估”。该案例也折射出护理管理者在促进因地制宜推动证据转化的重要作用。

在以“自上而下”启动的证据转化中，管理者可在循证实践中发挥重要作用，在此情景下，一线护士的顺从通常会加快证据的转化，但可能掩盖其他的真实态度行为，故应重点激励下属的主动性和创新性。而由一线护士感受到临床问题与证据之间的差距后主动发起的“自下而上”证据转化项目，若缺乏管理者的支持，则可能因为系统中其他成员对权威的服从及保持和谐的态度而使变革受阻，在“预防气管插管非计划性拔管循证实践项目[13]”中，管理者的这种协调作用营造了支持性的组织和包容失败的团队氛围。因此具备权变管理能力是管理者评估证据转化适宜性、可行性，采取针对性应对策略的必要条件，领导者可通过建立各类专题的管理小组，例如质量管理小组、安全管理小组、院感控制小组、制度和流程小组等，将领导和管理权力下放，采用项目管理、主动授权的方式，推动证据根据情景需求进行裁剪，匹配情景要求。

3.3证据转化中发挥领导力对变革的激励和督促作用 在证据转化过程中，面对来自人力、设备、材料、制度、环境的各类障碍因素，群体成员往往表现出畏难情绪和退缩行为，管理者的核心领导力就是激励，根据综合激励理论，该激励作用是通过组织差距分析以激发群体成员对存在问题的认识变革的必要性和动机；通过开展培训以提高所需的知识、态度、技能，提高其期望水平；通过参与式管理、流程优化、制度建设、绩效考核优化等措施，使得变革的效价及自身关联性最大化。顾莺等[14]在开展儿科外周静脉留置针维护的证据转化项目中，将七项小儿静脉留置针管理的证据应用到心胸外科儿科病房，在此过程中，激励是管理者最主要的领导行为，激励病房护士分析病房存在“95%的患儿接受外周静脉留置但相关并发症高”的现况，建立项目团队，激励“善于接纳和改变的病房氛围”，鼓励团队成员完善管理制度、优化外周静脉留置管理流程、开展障碍因素分析和处理，并将证据制度化，纳入病房质量审查体系，将变革行为与员工的绩效挂钩。同时为了使变革得以维持，证据转化的目标从完成单次任务上升为将项目及项目背后的循证理念、评判性思维以及共同决策等能力的培养一并纳入儿科新护士专业能力持续发展计划中。这样，通过将组织策略和个人发展联系在一起，即使系统中的护理管理者离开应用场所，循证实践的内容和方法仍然能够延续和维持。

4 讨论

4.1加强一线管理者领导力培训，营造对变革的支持性氛围，推动证据的转化 领导力作为第二生产力是变革的力量，是高效运作的组织重要的核心竞争力。组织变革是在稳定可控的状态下有序改革与渐进的形态更替。应培养一线管理者卓越的领导力，包括敏锐的辨别力、组织变革的能力、以及激励群体成员的能力。当制度化的程序日益成为组织发展的障碍时，群体成员就会产生对变革的呼唤，管理者应能敏锐地识别这种障碍和其带来的变革需求。对旧制度和规范带来的弊端日渐凸显时，就会促使领导者和群体成员组织获得新知识和技能的动机，这是管理者把握变革时机、开展循证实践，促进证据转化的重要机会，期间领导者发挥激励、引导、策划、协调的领导力作用至关重要，而因势利导、因地制宜是成功领导的要素。衡量变革是否成功的标志是员工的积极行为以及决断力的提升。因此加强对一线管理者领导力培训，营造变革的组织文化是推动证据转化的重要途径。

Sherman等[15]提出领导力胜任培训模型，护理管理者领导力教育培训的内容包括评判性思维、创造性思维、有效决策、人力资源管理、冲突处理、关注患者-下属- 自身发展、自我超越、护理服务营销等，重点提升护理管理者的创新、开拓、变革意识，制定愿景和战略规划、激励和人才培养的策略，培训方式包括专题讲座、理论授课、小组讨论、角色扮演等互动式、案例式形式。护理管理者积极主动的策略如建立共同的组织目标、创建护士教育培训的机会、职业发展途径、畅通的组织沟通、参与式管理、开放的管理风格、合作的工作环境和团队精神等，都可促进有效变革。

4.2加强一线管理者循证护理过程管理培训，促进变革的启动和维持 护理管理者在证据转化中应更全面地展现其在推动证据转化过程中的领导力，带领一线护士学习循证实践的理念和方法，循证实践能力的培训课应以循证案例分析为起点，引导管理者切实理解循证实践以解决临床问题为中心，而非单纯依赖临床权威的行政力量推动证据转化。在维持循证实践中，应通过过程管理推动适宜的证据进入系统流程，并将关注点放在培养和发展护士循证护理实践的专业能力上，以保证证据转化具有可持续性，并能够在继续发现问题、通过循证实践解决问题过程中开启新的良性循环。

总之，在证据临床转化过程中，管理者的领导力是确保证据转化与情景需求匹配，并能够在系统流程、护理实践和护士专业能力提升中“生根”的重要保证。对证据临床转化过程中管理者领导力的培训是保证循证实践获得成功的前提。