CT增强扫描中碘对比剂外渗护理干预的研究进展

文雪柯 张斌 骆春柳 张水兴

(暨南大学第一临床医学院，广东 广州 510632)

在现代医学发展的今天，影像医学不断向前发展，计算机断层扫描(Computer tomography，CT)技术过程中使用碘对比剂(Iodine contrast media,ICM)愈加频繁，伴随发生的碘对比剂外渗(Contrastmedia extravasation,CME)事件也逐渐增加。早期的CME发生率大约在0.09%～0.14%[1]，然而从1989年国外开始投入使用自动高压注射器后，CME率升至0.9%[2]，后来通过有效的临床监测和护理管理，CME发生率从0.9%降至0.2%[3]。虽然事件发生率有所改善，但是CME仍然是影像科护理工作中不可小觑的意外事件，一旦发生CME事件，起初局部组织会出现肿胀、疼痛、红肿等症状，如若没有得到有效的处理，皮肤则会出现水泡、溃烂、血管神经萎缩等症状，严重者后期可能发生组织局部坏死、筋膜间室综合征等严重并发症，此时需要护士及时进行外渗处理、持续监测、详细评估和记录[4]。如果外渗发生时未得到有效的护理治疗和护理管理，严重者可能造成组织坏死、肢体功能障碍、筋膜间隔综合征等，不仅增加患者痛苦，而且产生不必要的医患矛盾纠纷。笔者就EMC事件中外渗机制、外渗原因、外渗分级、外渗处理方法的研究进展进行综述。

1 CME损伤机制

1.1耐受机制 人体对ICM渗透压力不耐受，人体机体正常血浆渗透压平均约为280～320 mmol/L，ICM分为高渗型ICM、次高渗型ICM、等渗型ICM、低渗型ICM，高渗型ICM的渗透压为1 530 mmol/L，次高渗型ICM的渗透压为600～830 mmol/L，远远高于人体正常血浆渗透压，成为外渗的危险因素之一，故当外渗发生后会加速局部灌注组织的损伤。高渗型ICM易造成患者造影剂肾病(CIN)已被逐渐淘汰。Cohan等[5]在研究中发现，人体使用等渗型ICM比次高渗型ICM更容易使机体耐受，可作为临床选择ICM时的参考之一。另一方面，温度也是影响对比剂进入人体后渗透压的重要因素，有研究[6-7]证明不同温度下对比剂粘稠度不同，发现对比剂加温至37 ℃后分子运动速度加快，扩散力强，进入人体后药物粘稠度很快下降。单位体积血液中所含对比剂分子数量减少，致使对比剂渗透压随之降低，从而使人体因对比剂渗透压引起的不耐受明显降低。

1.2炎症反应 人体细胞对ICM的炎症反应机制为，发生外渗时碘ICM注射入血管外或皮下组织，在机体免疫系统反应下会对组织产生急性炎症反应，后期逐步成为慢性炎症反应，使机体组织逐渐遭到破坏。此类机体免疫系统识别的炎症反应则成为CME损伤机制之一。William等[8]用动物实验证明CME致细胞炎症反应会导致周围灌注组织改变，是因为CME时会逐渐发生红细胞纤维化和肌肉组织萎缩。

1.3机械性损伤 CME发生时瞬时间增加血管内及组织腔室压力，外渗体积过大时造成机械性压迫损伤，此类机械性损伤程度与外渗量的大小密切相关[9]。如果护理监测或管理不善，发展到后期容易形成筋膜间室综合征等严重并发症。所以，笔者认为护士在评估到ICM大量外渗情况下，应立即采取抢救措施，避免机体组织长时间缺血致组织坏死等严重后果发生。

2 外渗原因分析

2.1ICM类型选择不当 影像科首选非离子型对比剂，常用ICM为碘帕醇注射液(300 mgI/mL)、碘克沙醇注射液(320 mgI/mL)、碘普罗胺注射液(370 mgI/100 mL)，根据患者需要诊断的项目和显影部位清晰度选择不同的ICM类型。若ICM选择不当，浓度较高的ICM注入血管内，血管内压力会骤然增加，不仅增加CME风险，也会增加患者过敏反应的风险。

2.2穿刺针选取不当 影像科穿刺时首选留置针的类型是20 G(1.1 mm×30 mm)、22 G(0.9 mm×25 mm)和24 G(0.7 mm×19mm)3种类型，流速分别是50 mL/min、33 mL/min、19 mL/min根据ICM浓度选择留置针类型，笔者研究团队首选低渗型ICM和等渗型ICM显影，明确规定22 G留置针适用于碘帕醇注射液(300 mgI/mL)，20 G、22 G留置针适用于碘克沙醇注射液(320 mgI/mL)和碘普罗胺注射液(370 mgI/mL)，含碘浓度高的造影剂需要针内容积大的留置针，减少注射时管内压力。相反，含碘浓度低的造影剂使用针内容积较小的留置针，所以选择合适的穿刺工具也是防止ICM发生外渗的重要前提。

2.3注入流速 ICM注入流速一般设置为安全范围设置为5 mL/s以内，若大于5 mL/s时，血管流速过大，与血管摩擦产生压力较大，容易出现外渗。但是，国外研究[10-11]表明ICM注射流速不是CME的独立危险因素之一。虽然ICM的流速是否为外渗的独立危险因素这一点有待进一步研究，但是也要尽量避免不必要的高流速注射。

2.4患者自身情况欠佳 患者本身是特殊人群，例如婴儿、幼儿、老人、昏迷者、外周血运不佳者、癌症化疗患者等[12]。特殊患者血管多呈现细小、脆弱、血管弹性减弱、反复穿刺创伤血管[13]。此类患者血管穿刺费时且容易失败，需护理人员仔细评估后再进行穿刺。

2.5穿刺技术不佳，血管选择不当 血管评估不够全面，反复穿刺血管、静脉窦周围进行穿刺，均可增加外渗概率[14]。以上欠缺需要影像科护理管理者定期开展穿刺技术训练及讲座，提高影像科护理工作者中穿刺技术水平。

2.6患者与家属缺乏配合 穿刺整个过程需要患者配合，对于依从性差的患者需要家属协助，穿刺时需要固定血管，以及穿刺成功后，敷贴固定针头处需要加固，否则注射过程中压力过大时，容易脱落。

3 CME分级

3.1CME分级的产生 国内外对CME分级各不相同，影像科没有统一针对CME程度的共识或指南，护士大多数根据临床经验判断CME严重程度，但是近年来得到国际认可的分级为Reynolds[15]的药物外渗分级，此分级是根据国外学者Amjad[16]临床总结经验以及学者Gorski[17]在外渗护理理论总结的基础之上产生的，目前逐渐被应用于影像科CME患者。

3.2CME分级 (1)0级：没有任何疼痛不适症状。(2)1级：皮肤表皮颜色稍微变浅，有或没有定点疼痛感觉和皮肤表皮温度稍微降低，CME量约为0～9 mL。(3)2级：部分症状与1级相似，触摸皮肤表皮温度降低，疼痛感觉逐渐增加，CME量约为10～49 mL。(4)3级：皮肤表皮肿胀明显，表皮颜色呈半透明状，疼痛感觉加剧，CME量约为50～99 mL。(5)4级：部分症状与3级症状相似，有严重的凹陷性水肿，疼痛感剧烈、压迫感明显，局部组织循环障碍，严重者很快发展为筋膜间室综合征，需外科手术解决，CME量≥100 mL。

4 CME干预方式

4.1紧急处理 CME一旦发生时，立即停止注射，固定静脉留置针，用注射器缓慢回抽外渗的ICM，尽量减少外渗药物，减少ICM对灌注组织及血管的伤害。回抽操作完成之后，抬高患侧肢体，予以冰敷(3次/d，每次15～20 min)，冰敷24 h后予以热敷[18]。抬高可以达到降低毛细血管静脉压力减轻局部组织水肿的目地；冰敷则是为了让毛细血管收缩限制炎症蔓延，予以热敷的目的是为了增加血流和血管扩张，改变血管外和水肿再吸收[19]。

4.2药物外敷治疗法

4.2.1国内外敷方法 目前我国很多针对CME外敷药物方法逐渐在国际上被认可，如硫酸镁湿敷、土豆片外敷、盐水湿敷、地塞米松、喜辽妥外敷等。国内对比剂指南[20]推荐使用50%硫酸镁外敷消肿止痛，但是现实中硫酸镁配制过程繁琐，以及湿敷操作费时费力，常因浓度、湿度因素影响到疗效，如果溶液温度下降或在冬天等外界温度下降时使用，可导致硫酸镁晶体析出，使硫酸镁溶液浓度降低，而且使用消肿时间较长[21]。土豆片的块茎含有龙葵碱，具有缓解痉挛、减少渗出、消肿止痛、抗感染的作用[22]。土豆外敷方法研究方法繁多，常见的是将土豆切成薄皮或打成汁液，均匀不留缝隙地贴于外渗部位，渗出严重患者，可以缩短更换时间，直至肿胀消失[23]。李瑛等[24]提出使用地塞米松5 mg加生理盐水50 mL用于治疗CME有效；李晓等[25]通过实验证实喜辽妥联合水胶体敷料在CME方面的治疗效果。张珊[26]通过新西兰兔动物实验提出冷疗法针对CME更有效、更方便；孙甜甜[27]通过小鼠动物模型证明药物外敷对药液外渗的有效性。

4.2.2国外外敷方法 Koch等[28]认为外敷磺胺嘧啶银、水凝胶体(细胞组织明胶)、糖皮质激素类软膏均能有效缓解碘对比剂外渗产生的水肿症状。磺胺嘧啶银外敷，2次/d，重复使用，此种外用药对CME有效，也能预防感染。整形外科医生推荐水凝胶体类药物外敷，涂抹至完全覆盖水肿部位，一方面防止穿刺处感染，另一方面能缓解皮肤肿胀症状。

4.3透明质酸酶注射法 透明质酸酶是一种分解透明质酸的酶，透明质酸是正常组织间质的组成部分，通过降解组织间质，可增加局部注射促进结缔组织的分布，促进ICM的重新吸收[29]。透明质酸酶禁止在已发生溃烂或者肿瘤组织附近注射，且发生不超过1 h 才能使用此方法。一般是使用1 mL或2 mL的注射器，在肿胀区域进行1次或多次皮下注射[3]。考虑ICM外渗局部皮肤肿胀存在一定机械性损伤，患者自觉有明显压迫感，笔者建议使用透明质酸酶注射法时采用多次以及多方位注射，一方面缓解皮肤肿胀的压力，另一方面透明质酸酶能更好吸收。

4.4多切口排碘法 Kim[30]、Raveendran等[13]研究了一种多处小切口排碘引流技术，此技术仅限用于CME治疗。多处切口排碘法是当外渗发生时，立即在无菌操作环境下进行，利多卡因局部麻醉后开始纵向小切口切开引流外渗的ICM，一般由15号刀片完成，纵向切口一旦完成后，ICM会从皮下空间流出，迅速减低皮下组织压力。注意操作时最好避免横向切口，因为横向切口容易伤及臂丛神经和其它神经束。此方法尚存在争议，笔者认为需要更多研究支撑才能在临床展开多处切口排碘法技术，且操作要求严格，效果评价褒贬不一。

4.5吸脂和盐水冲洗法 此方法早期是由Gault[31]提出，证明高浓度药物不仅会导致皮肤坏死，而且会在肌腱、神经和关节周围留下明显的疤痕，所以Gault提出了两种治疗方法，吸脂和盐水冲洗，首先去除吸脂后溢出的破碎组织，随后用盐水冲洗，同时保存处理部位覆盖的皮肤，予以覆盖、包扎。他的研究小组中有44例患者接受了这样的早期治疗，约38例(86%)痊愈后没有任何软组织损伤。许多学者认为抽脂和盐水冲洗法伴随的并发症较多，无菌操作的环境要求严格，后期恢复时间较长，所以此方法至今存在争议。

4.6保守治疗 在临床护理工作中，大多数中小剂量CME往往在24 h内不经治疗症状就会消失。Sbitany[32]提出保守治疗方法，研究中回顾6年的影像科检查病例，针对4万例CT扫描中102例CME患者，成功地采用持续监测和追踪观察，对病情趋向减轻的患者继续护理动态监测，结果发现患者病情逐渐好转，此研究证明了保守治疗方法的有效性。

5 小结

近年来，针对CME机制和治疗方法研究呈现增长趋势，但是缺乏CME预防措施、外渗发生时规范处理流程以及外渗患者心理护理类研究内容，建议在未来可以增加预防措施，制定严谨规范的处理流程以及患者心理疏导等研究内容，建立并完善CME护理管理体系，以有效降低ICM不良反应发生率。