浅谈耳鸣的中西医结合诊疗思路

刘蓬

1 广州中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科（广州，510405）

耳鸣是一种很特殊的病症，有人对它视若无睹，也有人被迫接受，更有人难以释怀、焦虑不安甚至痛不欲生，急欲除之而后快。耳鸣文献浩如烟海，但良莠不齐，令初学者如雾里看花，难以分辨。耳鸣的高发病率使患者遍布各地，令部分医生初则兴奋，继则迷茫，终则无奈，因此长期愿意接诊耳鸣的医生极少，大部分耳鸣患者就医无门。

面对耳鸣这样一个世界性医学难题，如何找到突破口？在百年不遇的新冠肺炎全球蔓延、一眼望不到尽头的时候，唯有中国采取中西医结合、优势互补的战略在不到2 个月内就迅速控制了疫情蔓延，创造了世界奇迹，这样的奇迹能否在耳鸣这个世界难题上重演？笔者以为值得期待。中医与西医作为两种不同的医学体系，观察人体的视角有所不同，对疾病的防治理念与措施也有所不同，只有充分认识两种医学的优势与劣势，取长补短，才能并肩作战，实现医学难题的突破。

何为耳鸣？为何耳鸣？如何应对耳鸣？这是防治耳鸣必须面对的三道必答题，中医、西医对这三个问题的认识既有相同点，也有不同点，以下谈谈笔者的粗浅体会，以就教于同道。

1 何为耳鸣

何为耳鸣？这个问题看似简单，深研后则发现并不简单，耳鸣之所以容易陷入困境，原因之一就是在这个问题上认识不清。临床上经常有患者以“耳鸣”为主诉看过多个医生，但最后经仔细询问才发现并非耳鸣。不少临床研究文献之所以经不起推敲，也正是在这个问题上认识模糊，使病例选择及评估失当，因而使研究结果毫无意义。

这个问题涵盖耳鸣的定义、特征、诊断、鉴别、评估等内容。

1.1 耳鸣的定义

耳鸣是没有声源的声音感觉[1，2]。这个定义可能是耳鸣的认知领域里唯一没有争议的，也是中医、西医认识完全一致的。它包含了两个基本要点：一是产生了一种声感，二是没有声源。所以，它是与由声源刺激听觉系统而产生的声音感觉完全不同的一种特殊听觉感知现象。

1.2 耳鸣的特征

耳鸣既然是一种声响，必然有声响特征及人对这种声响如何反应两个方面的特征，这是在接诊耳鸣患者时首先必须了解的[3]。声响特征包括在哪响、怎么响、有多响等三个方面[4]，也就是响的部位、音调和响度，以这三条线索进行问诊，就能身临其境地体会出患者究竟感知到了怎样的声响，并判断出患者所感知的声响是否由外界声源而产生，这是判断耳鸣是否存在的关键。值得注意的是，无声源的声感与由声源刺激而产生的声感是完全不同的感觉，患者通常很难清晰地描述出来。对耳鸣这种声响的反应主要有两类：一类是不予理睬，另一类是产生了“得病”的反应，急欲除之而后快[3]。两类不同的反应对于采用什么手段进行干预具有重要参考意义。

1.3 耳鸣的诊断

耳鸣的诊断思路取决于对耳鸣病因的认知[5]，在这一点上中医、西医的认知有所不同。从中医角度而言，耳鸣既可以是一个症状的术语，也可以是一种疾病的术语[2]，当经过病史询问与检查可以确定耳鸣与其它疾病有关联时，耳鸣可视为一种症状，无需单独诊断；当无法确定耳鸣与已知疾病的关联时，可以将耳鸣诊断为一种独立的疾病[6]。

从西医角度而言，耳鸣只是一个症状的术语，它仅仅被视为其他许多疾病的症状，在这样的概念下，对耳鸣的诊断主要就是通过一系列的问诊和检查，找出其背后的疾病。然而临床上常见的现象是，对耳鸣患者进行了各种检查仍无法找到能解释耳鸣的疾病，以致无法下诊断，于是一种从未经正式定义过的俗称“神经性耳鸣”应运而生，俨然以正式诊断的面貌出现在临床病历中乃至一些正式临床研究文献中。2010 年刘蓬等[7]提出了“原发性耳鸣”的概念，所谓“原发性”是与“继发性”相对而言的，当通过一系列检查能确认耳鸣与某种已知疾病有关联时，为继发性耳鸣，此时耳鸣作为该疾病的症状之一，无需单独进行诊断；如果通过问诊与检查不能确定耳鸣与已知疾病的关联时，可以诊断为“原发性耳鸣”。2014 年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布的《耳鸣临床实践指南》也不约而同地使用了“原发性耳鸣”的概念[8]。引入“原发性耳鸣”与“继发性耳鸣”的概念，则诊断思路清晰[5]，且中医、西医的诊断思路是相通的。

1.4 耳鸣的鉴别

作出“耳鸣”（中医）或“原发性耳鸣”（西医）的诊断前，需要排除几个易与耳鸣混淆的症状，如幻听、体声、声敏感、耳聋等[6]。①幻听与耳鸣都是在无声源的情况下感知到了声音，但前者是有意义的声音（如讲话、唱歌或音乐等），后者是无意义的单调乏味的声响。②体声是由头部的血管或肌肉运动、耳内的分泌物流动等产生的声响，多表现为有节奏的响声或与头部活动状态有关，这类声响由于存在明确的声源，与耳鸣定义相冲突[9]，不属耳鸣的范畴，需加以鉴别。③声敏感是听到外界正常的声音后产生耳内回响、刺痛、胀闷或头昏等不适[10]，极易与耳鸣混淆，鉴别要点为声敏感的不适症状仅在有声环境下发生，在安静环境下消失；而耳鸣在安静环境下声响更为突出。④耳聋是听力减退，即听不到或听不清外界声音，与耳鸣是两个完全相反的症状，很容易区分，但当耳鸣与听力减退同时存在时，患者通常容易产生混淆，误认为是由于耳鸣的干扰才听不清别人讲话，因此尽管患者最大的困扰是听不清语言，但主诉却是耳鸣，需要医生仔细加以鉴别，才能明确处理的重点。

1.5 耳鸣的评估

对耳鸣严重程度进行合理评估，不仅有助于干预策略的抉择，也是评价疗效必不可少的。由于耳鸣是纯主观的感觉，缺乏客观检测指标，而不同的人对耳鸣这种声响产生的困扰大相径庭，因此准确评估耳鸣严重程度并非易事，选择相对合理的耳鸣评估工具是开展耳鸣诊疗工作及临床研究中非常重要的一环。目前对耳鸣程度的评估主要有他评分级、自评量表以及他评与自评相结合等三类方法。

1.5.1 他评分级

即根据耳鸣响度大小及造成不良影响的程度，以描述性的语言规定一个耳鸣程度分级标准，将耳鸣严重程度分为几个级别，如1998 年德国学者Biesinger E 等[11]提出四级分类法，2004 年笔者提出六级分类法[12]。他评分级的优点是使用简单，缺点是评估的结果与实际情况往往存在一定差距。

1.5.2 自评量表

即制定一个由多个问题构成的量表，由患者自行对每个问题进行打分，得到一个总分，分值越高代表耳鸣越严重。目前已有20 多种耳鸣自评量表陆续发表[13]，2014 年美国《耳鸣临床实践指南》[8]从中选择了5 种予以推荐应用，即耳鸣问卷（tinnitus questionnaire, TQ)、耳鸣障碍问卷（tinnitus handicap questionnaire，THQ）、 耳 鸣 反 应 问 卷（tinnitus reaction questionnaire, TRQ）、耳鸣障碍量表（tinnitus handicap inventory, THI）、耳鸣功能指数（tinnitus functional index, TFI）等。2019 年《欧洲多学科耳鸣指南：诊断评估与治疗》[1]在此基础上又增加了耳鸣严重程度指数（Tinnitus Severity Index, TSI）及耳鸣严重程度问卷（Tinnitus Severity Questionnaire, TSQ）两种自评量表予以推荐。如此多的自评量表不断被研发出来，且在欧、美耳鸣指南中又推荐了多至5～7个自评量表，说明目前国际上还没有一个耳鸣自评量表是完美无缺的。关于自评量表的优劣已有专文进行了阐述[13]，需要注意的是，单纯应用某个自评量表进行评估并不一定能真实反映耳鸣严重程度[14，15]。另外，绝大多数自评量表未进行反应度的验证，因而作为疗效评价标准需要慎重[13]。

1.5.3 他评与自评相结合

由中国学者在长期的耳鸣诊疗实践中研发的耳鸣评价量表（Tinnitus Evaluation Questionnaire,TEQ）是在综合考察了他评分级与自评量表优劣的基础上，结合了两类方法的优点及临床医生日常诊疗的需求而研发出来的[16]，经多年使用与不断的研究，显示出良好的信度、效度与反应度[17，18]，尤其是在耳鸣疗效评价中显示了独特的优势[19，20]，且使用便捷，每次诊疗均可重复使用而不会对患者产生负面影响，适合于日常诊疗工作及临床研究，这种优势是其他任何一种耳鸣自评量表所不具备的，TEQ已成为国内中医界与西医界共同推荐使用的耳鸣评估工具[21，22]。

2 为何耳鸣

为什么在没有声源发出声音的情况下却产生了声响的感觉？这是一个耳鸣诊疗中必然会遇到的问题，病人就医的目的之一就是需要一个明确的解释，否则寝食难安；医生也需要一个合理的解释，否则应对无方。然而，在临床实际工作中，这个问题的解释通常不能令医患双方满意，且中医与西医的解释存在很大差异。

2.1 西医的解释

关于耳鸣产生的原因，目前尚无比较理想的解释可以有效指导临床实践，常见的解释是原因不明[1，8]，另一种常见的解释是原因很多[23]，除了听觉系统的病变会引起耳鸣外，心血管系统、内分泌系统、神经系统等全身性疾病及鼻腔、鼻咽等病变都可能引起耳鸣。这两种解释的结局是一致的：由于耳鸣的原因太多，具体到一个病人找不到原因便是很自然的。

在这些原因中，听觉系统病变引起耳鸣的假说比较流行[24]，这种假说的前提是，耳鸣的发生是由于听觉系统的某一个部位产生了病变，而这个病变的必然结果是听力下降。因此，简单地说就是由于听力下降导致了耳鸣的发生，至于听力下降导致耳鸣产生的机理，则有耳蜗内环境失衡学说、听神经自发放电学说、听觉剥夺学说、中枢可塑性学说等假说，这些假说基于一个常见的临床现象：耳鸣的患者中大约三分之二伴有听力下降[25，26]。但是却不能解释以下几个常见的临床现象：①临床上总是有三分之一左右的耳鸣者并无听力下降，即使耳鸣长期存在，听力依然是正常的[25，26]；②大约一半的耳聋者并无耳鸣[27]，在传导性耳聋中发生耳鸣的比例更低至五分之一左右[28，29]；③很多患者经治疗后听力恢复正常而耳鸣却依然长期存在，或者耳鸣消失而听力下降依然存在，超过一半的患者耳鸣与听力恢复不同步[30]；④耳鸣与听力下降的人群分布特征并不相同[31]。可见，仅凭很多耳鸣者伴有听力下降的现象还不足以认定是听力下降导致了耳鸣，听力下降与耳鸣之间的关系尚有待进一步研究。

除了与听觉系统相关的耳鸣外，心血管系统、内分泌系统、神经系统等全身性疾病及鼻腔、鼻咽等病变如何导致耳鸣的产生，迄今尚缺乏有说服力的解释。

2.2 中医的解释

中医的特点是整体观，耳鸣是在一个整体的人身上才可能发生的现象。所谓整体的人是由心和身两个部分组成，因此单纯从“身”上找到局部病变并不足以解释耳鸣现象。中医对耳鸣的解释最早出现在《黄帝内经》中，笔者认为这种解释至今依然是最圆满的解释[32]，可谓历久弥新，只是由于《黄帝内经》形成于两千多年以前，它的文字及语言风格与现代有很大的不同，需要借助中医特有的语境才可能理解。

《素问·脉解》说：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”这是对耳鸣发生原理最简洁而经典的解释。这里的“阳气”指清阳之气，用现代语言解释就是能量；“万物”指浊阴（因阳化气，阴成形，万物是有形的），用现代语言解释就是废物或垃圾；“盛上”是指浊阴过盛且位于人体上方；“跃”是指下陷的清阳往上流通。“阳气万物盛上而跃”这句话按现代的语法习惯，应写作“万物盛上而阳气跃”或“阳气跃而万物盛上”，它解释了耳鸣发生必备的三个条件：一是清阳下陷，二是浊阴盛上，三是清阳上跃。

耳鸣的响声是如何产生的呢？体内的清阳之气较弱而下陷（即能量不足），浊阴之气较盛（即垃圾过多）且位于上方，当较弱的清阳之气往上流通的时候遇到了上方较盛的浊阴之气，必然发生碰撞，而两种气的碰撞就会产生响声，如同自然界打雷的原理一样[6]。

为什么体内会出现清阳下陷、浊阴盛上的局面呢？《灵枢·口问》进一步作了解释：“人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰：耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”这段话的中心词是“胃中空”，这个“胃”是“脾胃”的简称，说明导致耳鸣的病机核心是脾胃虚弱。

将《素问》与《灵枢》对耳鸣的解释连贯起来，耳鸣产生的原理就非常清晰了：由于脾胃为后天之本，气血津液生化之源，脾胃所化生的气血津液便是“清阳”，脾胃虚弱可导致清阳不足而下陷，且痰湿（即浊阴）产生过多；脾胃又为升降的枢纽，脾胃虚弱则易致升降失调，使位于上部的浊阴不能下降。清阳的天性是要往上流通的，在上跃的过程中遇到上方的浊阴之气而产生碰撞，于是产生了响声[6]。

导致脾胃虚弱的原因又是什么？主要有饮食不节、睡眠不足（熬夜或失眠）、情志不遂等三个方面[33]，简单地说，即生活方式不健康。

因此，从中医角度而言，耳鸣产生的原理是清晰的：病因是由于饮食不节、睡眠不足、情志不遂等不良生活方式导致脾胃虚弱，病机是由于脾胃虚弱而导致清阳下陷、浊阴盛上的局面形成，当清阳之气往上流通（即上跃）时与盛上的浊阴之气相碰撞，产生了响声，这种响声就是耳鸣[6]。

所谓“西方不亮东方亮”，当我们对一种现象从一个角度解释不清时，换一个角度看问题，就可能有柳暗花明的感觉，这正是中西医结合的优势所在。

3 如何应对耳鸣

当“何为耳鸣”与“为何耳鸣”这两个问题都有了明确答案之后，耳鸣的应对之策便呼之欲出了：患者教育与医疗手段两个方面有机配合，使医患双方的积极因素充分调动起来，耳鸣之难将会逐渐化解，采用中西医结合的方法将使耳鸣的应对更加灵活自如[34]。

3.1 患者教育

在耳鸣的干预方法中，患者教育占有举足轻重的地位，这个方面中医、西医的理念是基本一致的，只是由于对耳鸣原因的认知有所不同，因而患者教育的内涵有所不同。在美国的《耳鸣临床实践指南》[8]中提出了8 种干预方法，其中反对（即弊大于利）的有3 种，可选择（即利弊均等）的1 种，不予评价（即利弊不清楚）的1 种，推荐（即利大于弊）的仅有3 种，其中教育与咨询作为仅有的3 种被推荐的干预措施之一，而另外一种被推荐的认知行为疗法（Cognitive behavioral therapy, CBT）的基础依然是患者教育。2019 年发布的《欧洲多学科耳鸣指南：诊断评估与治疗》[1]中患者教育作为专篇来写，其篇幅超过了全文的五分之一，可见，从西医角度而言，对耳鸣的干预非常强调患者教育。中医将患者教育归入“师道”[35]，师道的贯彻落实与耳鸣的结局有密切关系。

患者教育可归纳为传道与解惑两个方面[6]，传道的目的是使患者认识到耳鸣产生的原因在于不良生活方式，即饮食不节、睡眠不足、情志不遂等，只有调整不良生活方式才能消除真正的病因[36]；解惑的目的是消除患者心中因耳鸣而产生的诸多不解与困惑，例如耳鸣久了会不会导致耳聋？耳鸣是否意味着肾虚或是严重疾病的先兆？耳鸣会不会治好？等等。详细而深入的医患交流是患者教育必备的条件，只有医师对耳鸣的前因后果有了比较透彻的认知，才有可能进行良好的患者教育。诊断环节中对患者所进行的各种检查资料是消除患者某些困惑的有力证据。

成功的患者教育将会使患者在感知到耳鸣的情况下不再担忧、恐惧与焦虑，知道自己该做什么，方向明确，对治疗前途充满信心，如此则自我康复能力被充分调动起来，产生意想不到的效果[37]。因此，一切可能产生负面影响的说法宜尽量避免，如不宜轻率地对患者说“您的耳鸣原因还不清楚”“您的耳鸣永远不会消失”这一类可能产生负面影响的话，这将使治疗难度倍增。

3.2 医疗手段

几乎所有的耳鸣患者就医的目的是希望寻求一种医疗手段使耳鸣立即消失，然而迄今无论是西医还是中医，都没有一种医疗手段可以直接使耳鸣减弱或者消除，因此对于医疗手段在耳鸣治疗中的作用应有一个合理的定位与期待。选择医疗手段时，宜将安全性放在首要位置来考虑。

目前国内很多临床医生将耳鸣与耳聋混为一谈，采用治疗突发性聋的方法来治疗耳鸣，应用糖皮质激素、改善微循环及营养神经的药物，甚至采用高压氧治疗，这些治疗手段在美国和欧洲的耳鸣指南中都是被反对的[1，8]，意味着有明确的证据显示这样的治疗弊大于利。声治疗的利与弊孰大孰小，目前尚无定论，因此在美国耳鸣指南中的推荐级别为“可选择”（即利弊大致相当），在欧洲耳鸣指南中则不予置评（即利弊还不清楚）。唯一得到欧美共同推荐的治疗是认知行为治疗（Cognitive behavioral therapy, CBT），但CBT 是一种心理治疗，只有心理医生才有资格实施，其目的是促使患者适应耳鸣而不是消除耳鸣，而我们国内接诊耳鸣的医生主要是耳鼻喉科医生，因此要将CBT 作为耳鸣的一种常规治疗是比较困难的。不仅在中国如此，笔者在与美国耳鸣专家交流时了解到，在美国CBT 用于耳鸣也是极少的；而日本最新耳鸣指南中提到，迄今在日本尚无CBT 治疗耳鸣的文献报道[38]。可见，目前从西医角度对耳鸣能采用的治疗手段很有限，这可能是大部分医生不愿接诊耳鸣患者的主要原因。

从中医角度而言，对耳鸣常采用中药、针灸、按摩等方法，其目的不是为了直接消除耳鸣，而是通过调理以脾胃为核心的脏腑功能，促进自我康复[6]。我们的治疗经验显示，只要把握住这个大方向，在落实健康生活方式的基础上，适当配合这类医疗手段，有助于耳鸣的康复[39]，且安全性是有保障的。至于有效性的确切证据，尚有待于进一步开展多中心前瞻性随机对照研究。

3.3 耳鸣的结局

耳鸣究竟能否消除？这个问题的答案关系到治疗是立足于消除耳鸣还是适应耳鸣。事实上，没有一个患者不希望耳鸣消失，这个愿望能否实现？这取决于对耳鸣的基本认知，如果认为原因不明，则消除原因就无从谈起，耳鸣的消除也就无法实现；如果认为耳鸣原因基本清楚，只要消除了原因，耳鸣理应可以消除，这是自然之理。我们对经治的一组124 例耳鸣患者进行了追踪随访，耳鸣的消失率为17.7%[40]；另一组239 例耳鸣患者的随访结果显示，耳鸣的平均消失率为11.3%，其中严格遵医嘱的90 例患者，耳鸣消失率达27.8%，而未能很好地遵医嘱的40 例中无1 例耳鸣消失[41]。可见，只要治疗方向正确，措施得当并为患者所接受，耳鸣的消除是可能实现的，耳鸣消失的患者通常生动地形容为“耳鸣停播了”，欣喜之情溢于言表。当然，耳鸣的消除需要患者的密切配合，而且不是一蹴而就的，在方向正确的前提下，还需要医患双方足够的信心和耐心。

4 结语

耳鸣之难建立在纯西医诊疗基础上，当注入中医元素，将中医与西医的优势充分发挥出来，实现相互包容、优势互补的中西医结合之后，视野将变得更为开阔，临床诊疗将出现新气象，结局也将随之改变，将不可能变为可能，从而走出困境，造福于广大耳鸣患者。