耳鸣的发生机制和诊疗概述

韩朝

1 华东医院耳鼻咽喉科（上海，200040）

耳鸣是临床耳科最常见的症状之一，因其缺乏特效对症治疗，烦扰着患者的生理心理，虽然尚不能将耳鸣称为一种疾病，也属于临床医生处理起来颇为棘手的一个疑难杂症。目前对于耳鸣的定义已经明确是无外界物理声源的情况下，患者自己感知到的无意义的声音信号[1]。这个定义有两个关键点:一是客观上不存在产生这种声音的外界物理声源，二是无意义的声音信号。2012 在上海举办的耳鸣专家共识会议上提出，将这一类在临床上原因不明的耳鸣统称为特发性耳鸣[2]。对于有特殊声源的情况，比如听到镫骨肌、鼓膜张肌、腭帆张肌和腭帆提肌等异常运动所致的声音，则使用定语肌阵挛性耳鸣[3]。听到由颅腔、头颈部或胸腔的血管或其它的一些结构所产生的声音称为搏动性耳鸣[4]。

1 耳鸣的流行病学

通过国外进行的大规模的耳鸣流行病学调查发现，成人耳鸣的患病率为10.1%～14.5%，如果将偶尔耳鸣也包括在内，患病率将提高到22%～32%[5]。笔者对在耳鼻喉科门诊就诊的2408 例患者进行耳鸣问卷调查发现，确诊的耳鸣患者共996 例，耳鸣的发生率在本科患者中所占比例极高，其中尤以女性多见[6]。

2 耳鸣的发病机制

目前国内外对于耳鸣的发病机制研究在最近十几年进展很大，对于超过3 个月或6 个月以上的持续性耳鸣，国内外学者普遍认同为外周听觉系统的损害引起的脑干、皮质下或大脑皮层水平异常兴奋性去传入而导致的中枢代偿反应[7]，也就是说起因在外周，而发展和维持于中枢，是听力损伤后所继发的听觉皮层异常的适应性改变的结果[8]。

3 耳鸣的诊断

耳鸣的诊断对于耳科医生来说尤为重要，在这里提供大体的诊断思路，以供参考。耳鸣的诊断主要依靠合理详细的病史询问，引导患者处于放松状态去回忆发病的可能原因和伴随症状，当以耳鸣为主诉的患者来到诊室时，医生第一步一般从询问耳鸣发生多长时间开始，耳鸣发生之前有无诱发因素。接下来让患者描述一下耳鸣的声音特点，此时可以通过不同的频率的音叉检查大致估计频率范围，同时需要排除有特殊客观声源引起的耳鸣，是否伴随听力下降及听力下降与耳鸣发生时间的前后关系，是否伴随头晕或眩晕，是否伴随有耳闷胀，耳痛耳内溢液等情况。

第二步是详细的查体，外耳道和鼓膜检查是必需进行的，若有外耳道和鼓膜的病变应做相应的对症处理后再次观察耳鸣的变化情况。电耳镜检查后，如果考虑搏动性耳鸣，可以先进行患侧颈内静脉压迫试验(压颈试验)进行首诊[9]。对于伴随眩晕患者，可以实行眩晕的诊室初步查体以大概判断病因，包括耳石症的体位检查如Dix-Hallpike 及Roll Test 检查，平衡功能检查如Romberg、Mann 试验和FUKUTA 原地踏步试验，及 HINTS 检查[10]。

第三步是进行辅助检查，如何做相应的检查对于获得可靠的诊断线索和依据非常重要，往往有的患者因为紧张等原因遗漏或忘记了重要的线索，使得病情判断出现偏差。耳鸣患者的纯音听阈测试（Pure Tone Audiometry, PTA）是必需的检查，即使患者感觉听力正常（门诊确实会碰到患者认为听力正常不肯做听力检查的情况，这种情况只能说要么做，要么没有办法诊断治疗），而且即使之前外单位做过了，也建议属于上级单位的再复查一下，对比往往会发现问题，由于PTA 是一种主观测试，结果会受到受试者的理解能力、反应能力及受试动机等非听觉因素的影响, 因此必要时还可进行其他的相关检查如听性脑干电位（Auditory Brainstem Response, ABR）和多频稳态听觉诱发反应（Multiple Auditory Steady-state evoked Responses, ASSR）等加以明确和鉴别。声导抗（包括鼓室图和声发射阈值，单纯的鼓室图意义不大）一般和纯音听阈测试同时进行，对于耳鸣发生的病因判断有帮助。耳声发射（Otoaucoustic Emissions, OAE）一般建议在纯音听阈测试完全正常的情况下进行检查，可以测试外毛细胞的功能，间接提示耳蜗是否存在微细的损害[11]。对于其他种类繁多的听力检查则根据单位的情况和疾病的需要选择采用。当拿到听力检查结果后，就能大体判断患者耳鸣的诊断，也可以决定是否需要进一步影像学检查。如果双侧听力不对称建议行内听道增强MRI 检查，传导性聋或混合性聋建议高分辨率CT 检查，以排除器质性病变。如果考虑搏动性耳鸣可以参考颈部B 超检查[9]和高分辨率CT，以及MRV+A 检查。如果考虑咽鼓管功能不良，鼻内镜检查筛查是有必要的，若发现问题进一步考虑行鼻咽部增强MRI 及鼻咽部活检。如果考虑梅尼埃病，结合一般典型的症状加听力检查可以明确诊断，有条件可以行内耳钆造影磁共振成像[12]。如果考虑突发性聋，那么首先急性期治疗为主，后期根据情况排查内听道增强MRI。

上述为面对以耳鸣为主诉就诊的患者进行的诊断过程，总的来说是要全面而详细的了解病情，同时结合合理而完善的查体及辅助检查才能尽可能的明确诊断。

4 耳鸣的评价

由于耳鸣本身是一种主观症状，并没有归为一个明确的疾病，也就没有客观的评价指标，目前主要以耳鸣听力学检查方法及主观的评价量表来进行耳鸣的治疗前后的评价。根据美国言语听力学会（America Academy of Audiology, AAA）在 2005 年发表的耳鸣听力学治疗临床指南[13]，常规耳鸣心理声学评价包括音调匹配（Pitch-matching）、响度匹配（Loudness-Matching）、最小掩蔽级测试（minimum masking level, MML）及残余抑制试验（Residual Inhibition, RI）。耳鸣听力学检查的缺陷在于其为依照主观感觉进行，常反映了耳鸣患者的耳鸣心理声学，容易受到患者心理和情绪障碍的干扰，仍存在一定的偏差，因此可以考虑结合评价耳鸣评价量表来进行综合评估。

耳鸣评价量表主要包括对耳鸣本身影响的严重程度评估及对耳鸣相关因素（如情绪、睡眠）的影响评估。对耳鸣严重程度的评估常采用的形式有直接评估量表，如耳鸣视觉模拟量表（Visual Analog Scales, VASs）；开放式调查问卷, 如耳鸣问题问卷（Tinnitus Problems Questionnaire, TPQ）及耳鸣量表，2014 年美国耳鸣临床实践指南[14]推荐的主要有耳鸣问卷（Tinnitus Questionnaire, TQ）、耳鸣障碍问卷（Tinnitus Handicap Questionnaire, THQ）、耳鸣反应问卷（Tinnitus Reaction Questionnaire, TRQ）、耳鸣障碍量表（Tinnitus Handicap Inventory, THI）和耳鸣功能指数（Tinnitus Functional Index, TFI）。目前已经汉化的量表包括中文版THI、中文版TFI 和中文版TQ，临床上也可以使用刘蓬和李明主推的国内量表[15]。

评价耳鸣相关因素严重程度的检查表主要评估患者情绪及睡眠。目前临床上常用的情绪评估量表有抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale,SDS）、焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS）及医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety Depression Acale,HADS）[16]。常用的睡眠评估量表有阿森斯睡眠自测量表（Athens Insomnia Scale, AIS）及匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghsleep Quality Index,PSQI）[17]。

5 耳鸣的治疗

这里要注意耳鸣的治疗目标主要在于两方面，一是消除或显著降低耳鸣，这需要明确耳鸣的病因。二是消除或降低耳鸣对生活质量的影响,需要理解耳鸣对人产生影响的机制。

目前耳鸣主要治疗方向是尽可能改善去传入，让患者了解和理解其耳鸣，减少患者对耳鸣的感知、记忆和情绪波动，改善伴随的情绪和失眠问题的综合治疗[18]。尽可能改善去出入就包括解决引起听力下降的原因，比如外耳道问题、鼓膜问题、中耳问题和内耳问题。这些有的可以手术改善，有的需要药物，有的需要助听设备。让患者了解和理解其耳鸣，需要医生从耳鸣机制和听觉生理来耐心开导患者，有助于患者减轻对耳鸣的恐惧，缓解耳鸣带来的压力，从而增强信心，提高治疗过程中的依从性。减少患者对耳鸣的感知、记忆和情绪波动主要依靠声治疗，通过大量的临床资料研究已经证实了定制音乐对特发性耳鸣治疗的有效性和广谱适应性[19]。对照研究证实了声治疗在多方面优于掩蔽治疗，更值得在临床上推广[20]。目前掩蔽治疗已经逐渐被淘汰。情绪和失眠问题则需要合理的对症药物治疗。当然有很多其他治疗手段，在合理评估的前提下都是可以尝试的。2014 年美国耳鼻咽喉头颈外科学会（American Speech- Language - Hearing Association, ASHA）发表的《耳鸣临床应用建议指南》不推荐单纯药物治疗、膳食补充和经颅磁刺激（Transcrnial Magnetic Stimulation, TMS）治疗[21]。

同时我国开展了很多有特色的中医药治疗耳鸣模式，其优势在于可以认识耳鸣的整体观念及处理耳鸣时的辨证论治思想，重视个体化的差异，注重个体化治疗[22]。主要方法有中药治疗、针灸治疗、按摩导引、气功疗法、食疗及具有中医特色的声治疗[23]。

6 耳鸣的展望

耳鸣仍然是了解不深的难题，因此需要不断的研究和观察，基础研究对于耳鸣的研究提供了很多支持，但是由于我们临床面对的多数属于掺杂患者主观情绪方面的耳鸣，很难用动物模型来模拟，因此只能作为参考。对于耳鸣的临床研究，同样因为缺乏客观定性指标，而存在很大困难，但并不代表我们就没有办法了，耳鸣的心理声学检查和量表评价可以提供很大的辅助作用。对于耳鸣的临床研究建议按照目前的检查手段来认真的进行分类研究，不能单单依靠患者主诉耳鸣就可以了（中医尽管有不同的理论体系，还是建议结合西医的检查手段尽可能排除一些易引起耳鸣症状的诱因疾病，这样会更有针对性和可比性）。为了最大限度的接近准确分类，尽可能减少混杂因素的干扰，建议耳鸣的分组研究综合考虑听力图，耳鸣频率，耳鸣持续时间，中耳内耳情况，这样不但有助于同道之间结果的比较，更有助于干预措施的效果显现。

总之，耳鸣目前作为一个常见的主观症状，尚没有客观的评价指标，机制也不明确，但只要充分的了解耳鸣，经过合理的宣教和治疗是可以让患者摆脱耳鸣的困扰的。