耳鸣综合疗法

李明 黄平

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科（2004377）

从定义上说，耳鸣是没有外界声或电刺激时所感知的一种主观的声音感觉。其病因复杂，且常伴有失眠、焦虑和抑郁等不良心理反应，对患者造成极大困扰，耳鸣的发病率居高不下，而且呈年轻化和反复发作的趋势是需要我们加以关注的主要方面[1，2]。迄今为止耳鸣的西医机理尚未明确，而中医耳鸣辨证理论的病因病机复杂直接影响到消除耳鸣的药物及治疗方法的研究。

基于这个事实当我们接诊主观特发性耳鸣患者时，我们必须要转变治疗观念即首先让患者接受耳鸣作为第一目标而不是消除耳鸣。在现实社会有耳鸣群体中约90%多的人是不需要医疗干预，耳鸣从不干扰他们的生活工作。借助于此现象我们建立起"耳鸣人群“（Person with tinnitus）概念，为临床诊疗耳鸣患者康复时提供依据。

在中国，耳鼻咽喉科医师是诊疗耳鸣的主力军，过去我们总觉得束手无策，真因为在临床实践中我们转变了诊疗思路感觉达到了“海阔天空”自由度，在2009 年开创了具有中国特色的一条耳鸣治疗之路，提出了“耳鸣综合疗法”这一概念。其借鉴国外的经验与国内的实际情况相结合，提出了在采用咨询、声治疗治疗耳鸣的同时更注重心理疏导，交流解惑，以临床医师处方权的有利条件把治疗的重点转到消除耳鸣诱发的有关心烦焦虑和睡眠障碍等不良心理反应上来，从而达到快速适应耳鸣的结果。这种模式能为耳鸣患者解除任何可检查到的耳鼻喉及全身疾病提供一站式服务。这一观点在2012 年的耳鸣专家共识会议上得到业界专家的认可[3]。

许多耳鸣患者明确表达了耳鸣诱发了其睡眠问题、心烦焦虑及注意力不能集中，邵茵等[4]对1240例耳鸣患者的临床表现进行分析，发现所有患者中89．6%存在不良心理反应，63．7%存在睡眠问题，而且这是绝大多数患者前来就诊的主要原因。针对这一现状，新的耳鸣治疗方向即耳鸣综合疗法逐渐浮出水面。

耳鸣综合疗法主要包含三个方面或三步曲：耳鸣交流解惑、声治疗、对症治疗。其中耳鸣交流解惑及声治疗框架基于Jastreboff 倡导的耳鸣TRT 治疗。治疗的对象涉及到“耳鸣人群”和“耳鸣患者”的概念，“耳鸣人群”是有耳鸣但无临床不适症状、不需要医疗干预的人，我们也称之为“有耳鸣的正常人”，这一类人在所有耳鸣群体中占90%；“耳鸣患者”是有耳鸣而且还有临床不适症状、需要医疗干预的人，这一类患者约占耳鸣群体的不到10%。耳鸣综合疗法是针对“耳鸣患者”的治疗方案，其目的是快速适应耳鸣，而不是消除耳鸣。

1 耳鸣交流解惑

生活中每个人都害怕患有用自己的医疗知识解释不了的症状，对于耳鸣患者来说，这种感受可能超过耳鸣本身的影响。耳鸣交流解惑针对这一情况，通过交流使患者首先了解自己的耳鸣，明确的告知患者，各项检查无异常的特发性耳鸣不需要担心，接受和适应耳鸣是耳鸣治疗的关键。消除忧虑和恐惧心理，尤其是明确耳鸣不会导致耳聋这个事实；其次，在理解的基础上指导患者接受耳鸣、适应耳鸣、尝试与耳鸣共处。我们希望这一治疗最终将耳鸣转变成中性刺激而逐渐被患者忽略即达到适应耳鸣的目的。

2 声治疗

声治疗贯穿于整个耳鸣综合疗法之中，其作用于改变和重塑边缘系统和自主神经系统与耳鸣之间的联系，打破耳鸣与不良心理反应之间的恶性循环，从而实现适应的神经生理学基础[5]。一种方法是要主动习惯在有声环境中生活和工作，其目的在于弱化耳鸣对大脑皮层的刺激；另一种方法是使用耳机进行聆听声治疗，治疗时常采用自然界来源的声音，例如水声、鸟叫声、环境声等；以及一些可以使人放松的节奏较慢的音乐；或者是一些患者特殊喜好的声音如马蹄声、敲击声等。这些声音由患者试听后选择个体化最舒适的声音进行治疗。对于医生来说，重要的一点在于引导患者正确的使用声治疗，其中需要强调的是聆听时应当在安静环境中进行，并且所用的音量大小不应该超过耳鸣声。遵医嘱每天3～4 次，每次1 小时左右。疗程依据患者病期所决定，通常急性期-亚急性期-慢性耳鸣分别为1-3-6 个月即可达到适应。

3 对症治疗

对症治疗的目的是消除患者目前所面临的由耳鸣诱发的最主要的不适，一些由耳鸣所诱发的症状和不良心理感觉对患者的影响甚至超过耳鸣本身，消除这些伴发症状对于提高患者治疗的信心以及缩短适应耳鸣的时间都有极大的帮助。对症治疗包含许多方面，首先是药物治疗，目的是改善耳鸣继发的睡眠障碍、心烦、焦虑或抑郁的中西药物，例如改善睡眠的安定尤其氯硝安定、枣仁胶囊等；改善焦虑的黛力新、乌灵胶囊，包括中药饮片及中成药，只有达到减轻或消除不良症状即可提高患者的依从性，也能缩短适应耳鸣的时间，从而取得明确的临床疗效[6]。此外，我们也采用针刺治疗、耳后穴位注射[7]、生物反馈疗法[8]、助听器、重复经颅磁刺激等手段干预耳鸣，均对部分患者取得了一定疗效，但遗憾的是这些方法均不能完全消除耳鸣。

在耳鸣患者治疗初期: 三者作用处在同等重要位置，在治疗后1～2 周，睡眠和心烦焦虑状态得到明显改善时，交流解惑可以减少或停止，对症治疗的药物也可以逐渐减量直至停药。此时声治疗的重要性必须得到强调，也必须加以督促坚持到3 个月，因为耳鸣患者的源头是“耳鸣”，如果不加以控制耳鸣则很容易前功尽弃。患者会因为一些小刺激而反复、加重耳鸣过去所有的症状，而且更难以治疗。

综上所述，耳鸣综合疗法的提出，给临床医师治疗耳鸣提供了一个概念清晰，相对简单、疗效明确且易于实施的模式。对患者而言，该方案提供了一站式服务，免除耳鸣患者辗转多个科室会诊治疗之苦，减轻患者心理负担，提高依从性。

编后语 本文作者较全面的阐述了耳鸣的综合疗法，值得借鉴。并提出了有关耳鸣的个人见解，其中有的地方尚需商榷，供同道探究，以期达到共识。