277 例对称性听力下降患者主观性耳鸣发生状况分析

魏艺文 刘秀丽 薛博文 谭逸霖 江娟 廖梦婷 邓万锦 骆志雅

1 大连医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科（辽宁大连，116000）

主观性耳鸣（以下简称为耳鸣）为无外界声源刺激时，耳内或头部感觉有鸣响，而周围环境中并无相应声源的症状。成人耳鸣的患病率为10%～25%[1]，其产生原因复杂多样,其中听力下降是耳鸣最常见的启动因素，听觉系统及与其相关联的周围神经系统、中枢神经系统和自主神经系统共同参与耳鸣的发生。但是，听力下降与耳鸣之间的关系并非简单直接，国内外学者对此进行了相关研究，由于各项研究对耳鸣定义、研究设计和方法的不同，导致数据比较分散，结论不一。在临床实践中，即使是双侧对称性听力下降，不同患者可以表现为无耳鸣、单侧耳鸣、双侧耳鸣，也就是说相同的听力下降可表现为完全不同的耳鸣伴发状况，这个比较常见的临床问题却少见文献报道。为此，我们将双耳对称性听力下降患者作为研究对象，探究其耳鸣发生的特征，以及可能导致耳鸣慢性化的全身因素，为临床上更好诊治耳鸣提供依据。

资料与方法

1 研究对象

收集 2018 年 12 月～2020 年 11 月，就诊于大连医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科的500 例听力下降患者，将其中资料完整的277 例对称性听力下降患者作为研究对象。

2 资料收集

①收集患者一般情况：包括性别、年龄、身高、体重；明确是否有主观性耳鸣；了解全身状况：是否患有高血压、高血脂、糖尿病、肾病、甲状腺疾病、OSAHS、鼻一鼻窦炎、反酸、偏头痛、更年期、熬夜、失眠、焦虑、抑郁；②完善纯音听阈测定、声导抗检查；③完成耳鸣问卷：包括耳鸣评估量表（tinnitus effect questionnaire, TEQ）[2-4]、耳鸣特征调查表。

3 对称性听力下降、主观性耳鸣诊断标准

①听力下降及严重程度分级: 纯音听阈均值PTA（0.5、1、2 和4kHz 的空气传导阈值的平均值[5]）大于25dBHL，或者纯音听阈均值PTA 小于等于25dBHL，但存在某两个相邻频率纯音听阈大于25dBHL，判定为听力下降。按照1997 年WHO 关于听力下降严重程度分级标准，以0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz 的听阈均值，听力下降严重程度分级：轻度：26～40dBHL；中度：41～60dBHL；重度：61～80dBHL；极重度：＞81dBHL；②对称性听力下降：双耳听力下降类型一致，纯音听阈均值PTA 之差小于15dBHL[6]；③主观性耳鸣：外界无声源刺激存在时，主观上感觉耳内或头部有鸣响,声音持续超过5 分钟[7]；耳鸣病程分类：急性耳鸣＜3月，亚急性耳鸣 3～12 个月，慢性耳鸣＞12 个月。

4 研究对象入组与排除标准

入组标准：符合对称性听力下降、主观性耳鸣诊断标准，各项听力学相关检查结果完善，能配合完成耳鸣问卷调查的患者。

排除标准：①不包括可以找到客观声源的血管搏动声、耳周或耳内肌肉痉挛的声音、咽鼓管异常开放时呼吸气流进入鼓室的声音以及鼓室内液体的流动声等习惯于称之为“客观性耳鸣”的情况；②不包括耳鸣持续时间不足5 分钟的一过性耳鸣[8]；③不包括双耳听力下降类型一致，纯音听阈PTA 之差小于15dBHL，但4kHz、8kHz 两个相邻频率平均阈值之差大于15dBHL 的情况。

5 相关因素诊断标准

超重：BMI≥24Kg/m2，高血压：既往高血压病史，或测量3 次血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg；高血脂：总胆固醇＞5.2mmol/L，甘油三酯＞1.7mmol/L，低密度脂蛋白＞3.2mmol/L；糖尿病：既往有糖尿病史，或者空腹静脉血糖≥7.0 和（或）餐后2 小时静脉血糖≥11.0mmol/L；肾功能减退：血肌酐≥133umol/L 和（或）尿素氮增高；甲状腺疾病:诊断明确的甲状腺疾病包括：甲亢、甲减、各种甲状腺炎；OSAHS：主要根据病史、体征，查体发现咽腔狭窄、扁桃体肿大、悬雍垂粗大、腺样体增生；反酸：有典型的烧心和反酸症状；熬夜；睡眠周期不规律、睡眠时间不充足（少于年龄段所需最低睡眠时长），失眠：①入睡困难，入睡时间超过30 分钟；②睡眠质量下降，睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次、早醒、睡眠质量下降；③总睡眠时间减少；焦虑、抑郁：既往经心身疾病科有过明确诊断，或经问卷调查有症状患者。

6 统计学方法

用SPSS 22.0 对数据进行统计学分析，运用单因素、多因素二元logistic 分析、卡方检验等方法，检验两组间差异采用Mann-Whitney U 检验法，方差不齐的等级资料多组间差异比较采用Kruskal-Wallis Test H 秩和检验，以 P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

1 耳鸣发生情况

277 例对称性听力下降患者中, 男性118 例（42.5%，118/277），女性 159 例（57.4%，159/277）；年龄 18～85 岁，平均（60.11±11.73）岁。全部 277 例患者中 168 例（60.6%，168/277）伴发耳鸣；109 例（218耳）无耳鸣，占39.4%（109/277）。按照耳鸣病程分析，急性耳鸣44 例（15.8%，44/277）、亚急性耳鸣 25例（9%，25/277）、慢性耳鸣 99 例（35.7%，99/277）；按照侧别分析双侧耳鸣89 例（32.1%，89/277），单侧耳鸣79 例（28.5%，79/277）；单侧耳鸣患者中左侧耳鸣45 例（56.9%，45/79）、右侧耳鸣 34 例（43.0%，34/79）。

2 对称性听力下降患者慢性耳鸣发生的相关因素Logistic 回归分析

2.1 单因素Logistic 回归分析

以性别、年龄、超重、高血压、高血脂、糖尿病、肾病、甲状腺疾病、OSAHS、鼻一鼻窦炎、反酸、偏头痛、更年期、熬夜、失眠、焦虑、抑郁为自变量，以耳鸣有无为因变量，进行单因素Logistic 回归分析，结果显示，年龄（OR＝0.971）、反酸（OR＝2.069）、失眠（OR＝1.818）均为耳鸣的独立相关因素（P＜0.05），而性别、超重、高血压、高血脂、糖尿病、肾病、OSAHS、鼻一鼻窦炎等与耳鸣产生之间无相关性；进一步分析听力下降严重程度（轻度、中度、重度、极重度）与慢性耳鸣的发生之间的相关性，结果P＝0.159，说明听力下降严重程度与慢性耳鸣的发生没有相关性。具体结果，见表1。

表1 耳鸣发生相关的单因素Logistic 回归分析

2.2 多因素Logistic 回归分析

将年龄、反酸、失眠三个耳鸣发生相关因素纳入分析，结果反酸（OR＝2.138）为耳鸣的独立相关因素（P＜0.05），而年龄（OR＝0.966）为耳鸣的反向因素（P＜0.05），失眠（P＝0.067）未进入最终的方程。可见，反酸与年龄是慢性耳鸣发生的相关因素。具体结果，见表2。

2.3 伴发慢性耳鸣与不伴耳鸣患者听力下降类型分析

将纯音测听的听力图分为5 种类型：上升型（0.25～0.50kHz 的平均阈值比 1～8kHz 高 20dBHL），下降型（4-8kHz 的平均阈值比0.25～2kHz 的平均阈值高20dBHL）、平坦型（所有频率呈现相似的阈值，听力阈值低于80dBHL）、全聋型（所有频率呈现相似的阈值，听力阈值高于80dBHL），凹凸型[9]（中频区平均听阈比低频区和高频区升高20dBHL）。将统计数据录入SPSS 22.0，运用卡方检验，分析慢性耳鸣与非耳鸣患者听力图类型是否存在统计学差异。结果P＞0.05，提示慢性耳鸣与无耳鸣患者之间听力下降类型差异无统计学意义。具体结果见表3。

表3 慢性耳鸣与无耳鸣患者听力下降类型差异分析

讨论

本临床研究结果，双侧对称性听力下降患者60.6%发生耳鸣，其中35.7%为慢性耳鸣，明显高于大连市体检人群中32.4%的总耳鸣发生率[10]，提示听力下降患者耳鸣发生几率高于一般体检人群。但是本研究结论中，听力下降程度不同的各组间耳鸣发生率无统计学差异，也有学者认为，突发性聋患者听力损害程度对耳鸣的发生率无明显影响[11]，可见听力下降可能不是耳鸣产生的的直接原因。有学者认为，不同疾病耳鸣的发生率有很大的差异，与突发性聋、梅尼埃病、噪声性聋这3 种疾病有关的耳鸣发生率高达88.74%，而与其它耳聋疾病相关的耳鸣发生率仅有13.33%[12]，可见耳鸣可能是有别于听力下降的一个独立的临床症状。

通过本临床研究，我们得出：反酸是耳鸣发生的危险因素。国内外一些学者研究也表明，咽喉反流可能是耳鸣产生的危险因素。主要观点包括：第一是反流到鼻咽部的酸性液体经咽鼓管口的虹吸作用等进入咽鼓管，损伤鼻咽部以及咽鼓管的表面活性物质[13]，表面活性物质的减少，会影响咽鼓管开闭的频率和效能，患者往往出现耳闷，或者导致耳鸣信号的放大，这种放大的耳鸣信号更易被上传至听觉皮层，最终产生耳鸣的感觉[14]；第二是反流事件的发生会导致食管菌群的移位和微环境改变，使反流相关疾病持续或进一步加重，同时咽喉反流可能通过影响胃肠道菌群，改变大脑神经-内分泌功能，从而使中枢耳鸣评价系统发生异常[13]，因此，反酸可能促使耳鸣成为慢性。

本临床研究中对称性听力下降患者耳鸣发生的多因素研究结果显示，年龄为耳鸣的反向因素。Nondahl DM1, Cruickshanks KJ, Wiley TL 等人认为年龄（女性中，年龄每增加 5 年，HR＝0.90）[15]与降低耳鸣风险相关，这与我们的结果具有一致性，现阶段已有的研究结果中无论男女，都没有证据表明年龄与老年人耳鸣发生率之间存在统计学上的正相关性。尽管一些早期的基于人群的横断面流行病学研究表明，耳鸣的患病率随着年龄的增长而增加，但在这些研究中，患病率的估计值似乎趋于稳定甚至下降。虽然在老年人中耳鸣可能比年轻人更常见，但我们的结果表明，这种模式可能代表着累积的暴露而不是单纯的生物衰老[15]，根据Savastano 等对1400 名耳鸣患者的调查，耳鸣较常出现的年龄在40 至50 岁之间，在70 岁以后耳鸣的发生率开始稳定[16]。在此前针对大连市一般体检人群的耳鸣调查结果显示：高血压、高脂血症及糖尿病与耳鸣的发生可能相关，超重、女性及年龄可能为主要全身性相关因素[7]；Gallus 等[17]也认为超重与耳鸣的发生相关（OR＝2.14），这与我们的结论存在差异。我们认为在对称性听力下降患者中，年轻人耳鸣状况发生几率更高的可能原因是：年轻人耳鸣病因更倾向于病理性的听力下降，老年人耳鸣原因更多倾向于听觉系统老化导致的听力下降，由此推测病理状态下的听力下降诱发耳鸣概率可能更高。

综上所述，双侧对称性听力下降患者耳鸣发生概率高于普通人群，但是耳鸣的产生与听力下降程度、类型无相关性，听力下降患者可能因为交流困难等原因, 诱发一定程度的焦虑抑郁问题、睡眠问题，这些问题可能是耳鸣产生的主要危险因素，有待于今后通过更加详细的焦虑抑郁量表进一步研究。