针刺联合药物治疗突发性聋的临床随机对照试验Meta 分析

刘义森 查大慧 黄学勤 刘业海 洪飞

1 安徽合肥市第三人民医院耳鼻咽喉科（230022）

2 安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥）

突发性聋（Sudden hearing loss, SHL）为病人听觉功能出现短期异常表现，临床症状包括耳鸣、听力下降、耳闷与眩晕[1]。现今还没有找到此病确切病机，严重影响到患者的正常工作和生活。目前一般采取西医综合疗法，涉及改善微循环、高压氧、营养神经类药物等治疗方法，但总体效果并不是理想，特别是听力重度损失伴有眩晕、耳鸣的患者，其疗效不显著。部分患者虽然听力有恢复，但耳鸣会一直存在，严重困扰着患者。突发性聋从中医角度认为其发病原因与气血阻滞、经络不畅有关，治疗的关键为通络开窍、活血化瘀[2]。历代医家曾用针刺治疗耳聋取得一定的效果[3，4]。因此，现代有学者尝试针刺联合药物来治疗突发性聋，经临床随机对照研究（RCT）发现，联合疗法通常可获得较好治疗效果[5，6]，但因每项 RCT 的病例量有限，由此影响到其治疗突聋的整体可信度，因此临床推广应用的范围并不理想。本文献对设有对照组的针刺联合药物治疗突发性聋的文章进行整理，系统评价探讨此法的疗效，以期在临床中推广应用。

资料与方法

1 检索策略

以“突发性聋”并含“针刺”、“针药并用”检索了自建库起到2020 年4 月止公开发表于中国知网、中国生物医学文献数据库、维普与万方的RCT 研究文献。含全文数据库的检索以及全文的手工检索。

2 文献纳入、排除标准

2.1 纳入标准

①此项研究采取RCT。②干预措施：实验组行针刺+药物疗法。对针刺工具、疗程、手法、穴位与留针时间皆无限制；对照组行单一药物疗法，所用药物可为中成药、中药或者西药，对药物类型无限制，且不限制应用途径。③在评估疗效方面，所用评估指标为有效率。④在疗效评估方面，所参照的标准源自《SHL 诊断依据和疗效分级》（1997 版）[7]，也可为《SHL 的诊断和治疗指南》（2006 版）[1]。

2.2 排除标准

①临床疗效评估指标并非“有效率”。②没有开展组间均衡性对比研究。③非RCT。④实验组不包括针刺+药物疗法在内，尚应用到其它对照组未行的治疗方法，或在用药方面两组有所区别。⑤病例资料不完整。⑥病例有合并高血压、冠心病、糖尿病等既往病史和有恶性疾病、严重心脑疾患与精神疾病者。⑦实验组和对照组为针刺不同穴位之间比较的文献。

3 结局指标

此项研究的主要结局指标为“总有效率”，即ORR，经由疗效评价来实现。以文献标准[7]为根据，展开疗效评估工作，疗效有“痊愈”、“显效”、“有效”和“无效”之分。痊愈标准：眩晕、耳鸣表现不见，电测听表明听力完全纠正；显效标准：眩晕、耳鸣表现几乎消失，电测听表明听力上调幅度高于30 分贝；有效标准：眩晕、耳鸣表现缓解，听力上升达15～30分贝；无效标准：眩晕、耳鸣等未见转好，听力改善未及10 分贝，甚至变得更严重。ORR 是痊愈率、显效率和有效率三者之和。

4 文献质量评估和资料提取

基于上述纳入、排除标准，2 名研究人员负责对题目和摘要展开单独阅读，排除明显与纳入标准不符的文献，对可能同纳入标准相符的文献展开全文阅读，同时切实确认相符的纳入标准。对所查阅的文献资料逐一开展内容提取工作，再评估文献质量，接着实施交叉核对，最后判断将此文献纳入本研究中与否。对未达成统一意见而无法确定的文献展开讨论，同时第3 方判定纳入与否。借助质量评估标准“Cochrane Handbook for systematic reviews of intervention”来评估所纳入研究的质量[8]。评估内容涉及：①采用盲法与否；②分组为随机法与否；③基线具备可比性与否；④需开展分配隐藏与否；⑤同失访或退出相关的报道；⑥采取意向治疗分析与否。若上述标准均未达到，可能会形成高度偏倚，属于“C 级”；若上述标准部分未达到，可能会形成中度偏倚，属于“B 级”；完全同上述标准相符很难形成各类偏倚，属于“A 级”。提取所纳入文献相关数据，此类数据涉及研究设计、方法学内容（盲法、分配隐藏等）、主要结局指标、干预手段、结果。

5 统计学方法

资料的Meta 分析工作借助软件RevMan 5.3 完成。此项研究中，效应指标包括RR 数据以及95%CI，异质性检验指标为I2值与P 值。在异质性方面，所用评估标准源自Cochrane 系统[8]，详情为：若处于0%～40%范围，则为轻度；若处于40%～60%，则为中度，另外异质性较大、很大对应的范围依次为50%～90%、75%～100%。I2为50%及以下，尚可接受其异质性，选固定效应模型；若I2值在50%以上，选随机效应模型。通过相对危险度(RR 数据)以及95%的可信区间（CI）来描述疗效分析的统计效应量，差异存在显著不同表现的条件为“P<0.05”。

结果

1 纳入研究的基本情况

初检获得42 篇相关文献，对重复发表、无法统计数据、与纳入标准不符的文献作排除处理，最终确定出20 篇纳入文献。基于上文提及的评估标准，来评估文献质量。在质量方面，本次研究所涉及的20 篇文献皆属于中等，表1、2 所示为详细评估指标和结果。

表1 纳入文献的基本情况

表2 纳入Meta 分析的20 篇文献质量评价情况

编号 纳入实验 随机方法 分配隐藏9 董湘依2016 未说明 无盲法 退出和失访 ITT 分析 质量等级不清楚 无 未采用 B 10 赵岩2017 随机数字表法 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 11 张宾2010 抛硬币 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 12 马世明2015 未说明 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 13 王勇2017 随机数字表法 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 14 夏兆新2016 未说明 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 15 梁健刚2014 计算机SAS 软件生成 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 16 张梅2004 未说明 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 17 梁银平2015 未说明 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 18 梁云2009 未说明 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 19 赵仓焕2004 未说明 无 均衡 不清楚 无 未采用 B 20 铁玲2018 随机数字表法 无 均衡 不清楚 无 未采用 B基线比较均衡

2 纳入研究的发表偏倚

对所有纳入文献的ORR 的OR 进行漏斗图的绘制，此图1 中，各点显示为对称性分布，表明无明显发表偏倚存在，具体如图1 所示。

图1 对照组与实验组治疗突发性聋疗效比较的Meta 分析——漏斗图

3 对照组与实验组的疗效比较

20 篇文献对治疗后10～45d 对照组和实验组的ORR 进行了报道，经异质性检验获得以下结果：I2值、P 值分别为0%、0.96，表示研究存在同质性，应借助固定效应模型实施分析，发现RR=0.19 且95%CI 为（0.15，0.23），Z=9.49，P<0.001，说明在临床疗效方面，两组存在显著不同表现，可见，在治疗SHL 病人方面，采取针药结合疗法可获得更为理想的效果，见图2。

图2 对照组与实验组治疗突发性聋疗效比较的Meta 分析——森林图

全部纳入的RCT 中，报道患者治疗后耳鸣改善情况的文献2 篇，报道免疫因子、相关血液指标的文献5 篇。因此，耳鸣改善情况与免疫因子、相关血液指标暂不能进行确切评价。

讨论

1 针刺联合药物治疗突发性聋的机制及疗效

SHL 属于一类广泛存在的疾病，传统医学将其归入“暴聋”范畴[9]，通常为虚中夹实，同时特别强调此病病理基础为“瘀”，此相符于现代医学方面的病毒感染致病以及局部循环异常假说。气血紊乱，耳内经络堵塞，不能通窍清阳之气，引发眩晕、耳闭塞感、耳鸣等[10]。气滞血瘀证为常见证型，针刺为中医传统疗法之一，广泛用于临床实践，也是几千年来世界上一些国家和地区医学疗法的中流砥柱，现代医学研究其作用有以下几点：其一，减少血粘稠度，增强红细胞变形能力，实现内耳微循环的有效改善；同时对炎症吸收起促进作用，恢复耳蜗神经机能；其二，针刺同时可使耳部肌肉具规律性收缩，提升耳部循环，通透内耳毛细血管，纠正缺氧缺血状态，促进听觉功能恢复，因此尽快恢复内耳血供，改善局部微循环[11]；其三，目前医学认为[12]针刺还可以引起机体较多介质和递质传递释放，使淋巴和静脉回流改善，调整耳部神经功能，改善耳部微循环的功能，从而修复内耳细胞及神经元达到复听。针刺可以增加神经肌肉组织中腺苷水平及其活跃程度，改善中枢神经功能，起到镇静镇痛、调节睡眠的功效。西医临床上尚未完全明确突发性聋发病原因及机制，但常见原因与病毒感染、变态反应、血管疾病、获得性疾病或者是遗传有一定关系，甚至一些免疫性疾病也会导致突发性聋，有文献认为突发性聋主要是免疫性内耳病[13-16]。治疗上多采用糖皮质激素、高压氧、维生素等综合疗法。糖皮质激素的作用包括抗炎、抗免疫反应、抗水肿等[17]，且在基因水平上对内耳细胞离子转运及通道修复效果明显[18]，改善血液循环，在突发性聋治疗中为常用药，但常常短期大剂量应用[19]，长期应用有较大副作用及禁忌证[20，21]。有些病人单独采用药物治疗效果仍不理想。在此基础上再结合针刺，可以增加局部耳周刺激量，使耳周部挛缩肌肉松弛，耳部的血流变量改善，增加了听觉系统的血液营养供应，听觉神经纤维的再生机率增加，从而使患者恢复效果满意。

经查阅针刺联合药物治疗SHL 的RCT 研究，发现此类研究在质量方面高低不同，同时单项研究的样本量偏少，故无法充分证实针刺联合疗法相比单一药物疗法在有效性方面具备优势与否。因此此项研究借助Meta 分析系统对我国当前的RCT 进行评价，将治疗的ORR 当做评估指标，对联合疗法的安全性和疗效展开评估，旨在给予临床以可靠借鉴。对于合并后的1621 例纳入对象，此次研究开展了合并分析，并对效应量Z 检验加以合并，发现，ORR 合并 RR 值是 0.19，95%CI 是（0.15，0.23），同时P＜0.001，即皆存在显著不同表现。因此，在治疗SHL 的总有效率方面，相比单一药物疗法，针刺联合药物疗法具备优势，同时具备较好安全性，表明临床在治疗此病时可首选此疗法。

2 本Meta 分析的不足及对今后研究的展望

此次研究存在下述不足：①所纳入的多数文献为单中心小样本试验，所有文献的质量均未达A级；②本Meta 分析并未涉及到用于SHL 评估的全部指标，而仅将ORR 当做主要结局指标，故势必漏掉相关血液、免疫学指标的评价；③在疗程方面，纳入文献少至10d，多至45d，易导致实验观察结果的差异性；④患者的情绪、睡眠、环境噪音等影响耳聋、耳鸣的恢复，在本研究中及纳入文献中并没有提及，可能会影响比较结果的可靠性；⑤突发性聋会有一定的自愈率，即不通过任何干预就可能会完全恢复，但在医疗实践中可能不能完全实施，在医疗伦理允许的情况下可以更严密的科研设计。尽管临床研究表明针刺联合药物治疗能提高突聋患者的治愈率，但在临床应用环节，尚需对针刺安全性、远期疗效等加以综合考虑。这些均需今后开展更大规模的文献检索，综合全球质量更高的文献研究，对针刺+药物疗法用于SHL 治疗的效果展开全方位的系统评估，期待更多高质量、大样本、方法科学的临床研究进一步验证。