短声听性脑干反应结合单频刺激听性稳态反应在感音神经性聋患者听力评估中的应用*

曾国庆 宋江顺 李倩庆 谢希翔 刘文婷

纯音听阈(pure-tone audiometry，PTA)是了解听力损失的“金标准”，同时通过气导及骨导听阈检测还可以了解听力损失的类型。但其作为行为测听方法，测试结果由受试者主观评定，因而对婴幼儿、情感或认知功能障碍、昏迷或麻醉、伪聋等患者的应用就受到了一定限制。听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)及多频听性稳态反应(multiple auditory steady-state response，m-ASSR)是目前临床常用的客观电生理检测方法，弥补了纯音听阈检测的上述限制，短声ABR(click-ABR,c-ABR)具有简单快速的特点，但其无频率特异性；ASSR采用正弦调幅音或调频调幅音作为刺激声，不仅刺激强度较高(可达120 dB nHL)，而且频率特异性较好[1]，但其低频测试结果波动性较大，与纯音听阈的相关性差[2～4]，也是其在临床应用中面临的问题。本研究拟通过c-ABR波V反应阈结合单频刺激ASSR(single-ASSR,s-ASSR)反应阈与PTA阈值比较，探讨c-ABR结合s-ASSR对感音神经性聋患者听力评估的作用。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取就诊于广州市第一人民医院院的感音神经性聋患者183例(共366耳，本研究按耳数进行统计)为研究对象，其中轻度聋49例(男25例，女31例，年龄18～53岁，平均年龄37.4±6.1岁)；中度聋47例(男23例，女24例，年龄19～55岁，平均年龄36.6±7.9岁)；重度聋45例(男25例，女20例，年龄31～57岁，平均年龄43.3±8.9岁)；极重度聋42例(男22例，女20例，年龄33～63岁，平均年龄47.7±9.1岁)；上述分组根据WHO(1997)分级标准，且上述各组根据PTA再分为平坦型组及非平坦型组，其中轻度聋中平坦型23例、非平坦型26例；中度聋中平坦型22例、非平坦型25例；重度聋中平坦型20例、非平坦型25例；极重度聋中平坦型20例、非平坦型22例)。纳入标准为：①双耳均为感音神经性聋患者，且双耳听力损失基本对称；②年龄18～65岁；③外耳道及鼓膜正常，鼓室导抗图为A型；④获得患者的知情同意及配合。

1.2测试仪器及环境 听觉稳态及脑干诱发电位仪(Eclipse EP25型及其配套软件和头戴式耳机)；纯音听力计(GSI 61型、TDH-50P型标准耳机)；测试环境噪声<30 dB A(国家标准GB758387)。

1.3纯音听阈测试 采用降10升5法测试0.5、1.0、2.0和4.0 kHz的纯音听阈阈值，再转换为声压级单位(dB SPL)作为统计数据。

1.4m-ASSR测试 记录电极置于前额正中近发际处，参考电极位于双侧耳乳突(注意避免乳突尖部)，地极位于鼻根部，极间阻抗<3 kΩ。m-ASSR刺激声信号的载波频率为0.5、1.0、2.0和4.0 kHz，左耳上述各个载波频率的调制频率分别为77、85、93、101 Hz，右耳分别为79、87、95、103 Hz；调幅深度100%，调频深度20%，每个刺激声测试时间设定为6分钟，测试结果单位为nHL，本听力中心根据正常听力及不同程度听力损失成年人各100耳的PTA及m-ASSR数据作为校准依据，测试结果以听力级单位记录在ASSR听力图上，再转换为声压级单位(dB SPL)统计数据。

1.5s-ASSR检测 分别采用0.5、1.0 kHz单频率刺激声作为载波频率，调制频率及调幅参数设置同m-ASSR，先双耳同时测试0.5 kHz单个频率的阈值，再双耳同时测试1.0 kHz单个频率的阈值,检测时各电极放置及极间电阻同m-ASSR，测试过程、参数设置及统计数据同m-ASSR。

1.6c-ABR检测 采用短声作为刺激声，各电极放置及极间电阻同m-ASSR，测试起始声强度为2.0、4.0 kHz 纯音听阈均值阈上60 dB, 以10 dB递减, 当波V消失时递升5 dB，记录反应阈，再转换为声压级单位(dB SPL)统计数据。

1.7统计学方法 采用SPSS18.0软件包，各组数值应用单因素方差分析、双变量相关分析(Pearson相关系数比较)、线性回归分析等统计学处理。

2 结果

2.1纯音听阈、m-ASSR、c-ABR及s-ASSR阈值 183例患者左右耳间的纯音听阈、m-ASSR、s-ASSR及c-ABR阈值差异均无统计学意义(P>0.05)，因此每例对象的每侧耳的上述测试数据均可以作为一个独立的样本进行统计学分析。结果显示，c-ABR及0.5、1.0 kHz s-ASSR反应阈较m-ASSR相应频率更接近纯音听阈，但在1.0 kHz差异无统计学意义(P>0.05)(表1～4)。

表1 轻度耳聋组各频率纯音听阈、m-ASSR、c-ABR、s-ASSR阈值(n=98耳)

表2 中度耳聋组各频率纯音听阈、m-ASSR、c-ABR、s-ASSR阈值(n=94耳)

表3 重度耳聋组各频率纯音听阈、m-ASSR、c-ABR、s-ASSR阈值(n=90耳)

表4 极重度耳聋组各频率纯音听阈、m-ASSR、c-ABR、sASSR阈值(n=84耳)

2.2不同程度感音神经性聋患者纯音听阈、m-ASSR、c-ABR、s-ASSR相关性分析 c-ABR和0.5、1.0 kHz s-ASSR反应阈与纯音听阈之间具有较好的相关性，在轻度耳聋组中m-ASSR 0.5、1.0、2.0、4.0 kHz各频率反应阈与纯音听阈的相关系数分别为0.77、0.75、0.86、0.79，而c-ABR(2～4 kHz)、0.5、1.0 kHz s-ASSR与纯音听阈的相关系数分别为0.91、0.78、0.74、0.68；在中度耳聋组分别为0.75、0.73、0.81、0.78及0.95、0.77、0.79、0.66；在重度耳聋组分别为0.78、0.89、0.78、0.88及0.93、0.90、0.68、0.91；在极重度耳聋组则分别为0.81、0.93、0.94、0.97及0.92、0.91、0.85、0.96。轻度听力损失患者m-ASSR与纯音听阈的相关性波动性较大，随着听力损失的程度加重，其与纯音听阈的相关性有提高趋势，在极重度听力损失患者中，m-ASSR与纯音听阈的相关性较c-ABR和s-ASSR差异无统计学意义(P>0.05)。

不同程度耳聋组中听阈曲线为平坦型、非平坦型者0.5、1.0、2.0、4.0 kHz m-ASSR、c-ASSR和s-ASSR反应阈与纯音听阈的相关性分析结果见表5～8，可见，平坦型听阈曲线患者中c-ABR(2～4 kHz)和0.5、1.0 kHz s-ASSR反应阈较非平坦型更接近纯音听阈，其相关性较m-ASSR反应阈与纯音听阈的相关性更高，差异有统计学意义(P<0.05)，即在平坦型组c-ABR结合s-ASSR与纯音听阈之间具有较好的相关性；而在非平坦型组，0.5 kHz s-ASSR及1.0、2.0、4.0 kHz m-ASSR反应阈与纯音听阈之间具有较好的相关性。

3 讨论

c-ABR的频率特异性不强，仅可以大致反映2.0～4.0 kHz的听力[5，6]；文献报道及本研究结果均显示m-ASSR低频处的阈值与纯音听阈的相关性较差，分析其可能的原因有：①同时给声时高频声可对低频声起到抑制作用；②低频声经过调制后与纯音的频率特异性相对较差；③低频信号引出的听神经冲动同步性较差，致使产生的反应振幅小而导致阈值升高；④环境噪声大多为低频[7，8]。针对m-ASSR测试中同时给声时可能出现高频对低频的抑制作用，前期研究发现单频刺激听性稳态反应(即s-ASSR)在低频区(如0.5 kHz)与纯音听阈的相关性较m-ASSR明显提高[9]，提示s-ASSR在低频处比m-ASSR能更好地反映实际听力;故本研究用0.5和1 kHz s-ASSR反应阈反应低频听力、c-ABR反应阈反映2～4 kHz听力，来探讨c-ABR结合s-ASSR对感音神经性聋患者听力评估的作用。

表5 轻度耳聋组各频率m-ASSR、c-ABR和s-ASSR反应阈在平坦型、非平坦型听阈组与纯音听阈的相关系数

表6 中度耳聋组各频率m-ASSR、c-ABR和s-ASSR反应阈在平坦型、非平坦型听阈组与纯音听阈的相关系数

表7 重度耳聋组各频率m-ASSR、c-ABR和s-ASSR反应阈在平坦型、非平坦型听阈组与纯音听阈的相关系数

表8 极重度耳聋组各频率m-ASSR、c-ABR和s-ASSR反应阈在平坦型、非平坦型听阈组与纯音听阈的相关系数

本研究结果显示在轻度耳聋患者中m-ASSR反应阈波动性较大，与纯音听阈的相关性较差，而当耳聋程度加重时，其与纯音听阈相关性更好，在极重度听力损失患者中，m -ASSR反应阈与纯音听阈的相关性与c-ABR和s-ASSR比较差异无统计学意义(P>0.05)。有研究认为感音神经性聋患者m-ASSR反应阈与纯音听阈的差值较正常听力者小，且听力损失程度越重，二者相关性越好，这可能与感音神经性聋患者的重振现象有关[10，11]。 Lins等[12]报道在m-ASSR检测中，刺激声强度较强时可导致刺激声能量在基底膜扩布而降低调幅音的频率特异性。本研究结果中，在1.0 kHz频率处 s-ASSR与m-ASSR阈值差异及其与纯音听阈相关性差异均无统计学意义(均为P>0.05)，这可能与1.0 kHz为耳共振频率，是一个相对易感知的信号、神经同步性好等有关，因而多个频率同时给声时受到的影响较小。

本研究结果显示不同程度感音神经性聋患者在0.5、1.0 kHz处s-ASSR反应阈均较m-ASSR反应阈更接近纯音听阈；而在2.0、4.0 kHz处c-ABR阈值却不比m-ASSR反应阈更接近纯音听阈，相关性也较差，说明在2.0、4.0 kHz频率，c-ABR结合s-ASSR并没有像之前所报道的，在正常听力组表现为更接近纯音听阈的优势[13]，这可能与正常组听阈图均为平坦型，而感音神经性聋患者中大部分表现为非平坦型有关。故本研究将感音神经性聋患者根据其纯音听阈图进一步分为平坦型组和非平坦型组，结果显示，在平坦型患者中2.0、4.0 kHz处c-ABR反应阈较m-ASSR反应阈与纯音听阈相关性更好，而非平坦型患者中2.0、4.0 kHz处m-ASSR反应阈较c-ABR反应阈与纯音听阈的相关性更好。当感音神经性聋患者听阈曲线为下降型和上升型时(即非平坦型)，可能随着曲线斜度的增加，c-ABR反应阈与纯音听阈均值的差值增加，用c-ABR预测纯音听阈的误差也增大；而曲线越平，上述频率特异性所造成的影响也就越小。因而提示对平坦型耳聋患者用c-ABR结合s-ASSR反应阈评估实际听力准确性较高，而对非平坦型耳聋患者用0.5 kHz s-ASSR结合1.0、2.0、4.0 kHz m-ASSR反应阈评估听力的准确性相对较高[14～16]。

综上所述，对于听阈图为平坦型感音神经性聋患者采用c-ABR结合s-ASSR评估听力更可靠，s-ASSR结合m-ASSR更适合评估听阈图为非平坦型的感音神经性聋患者的纯音听阈；但还需注意的是，在多发性硬化或听神经谱系障碍等神经系统疾病患者中，由于其神经反应差，诊断意义受限，因此，对此类患者应综合分析病史及其他听力测试结果，以更准确评估患者的真实听力。