慢性咽炎病因和发病机制研究进展*

陈其冰 王燕 李芬 周涛 陶泽璋

慢性咽炎(chronic pharyngitis，CP)为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症，根据病理分为慢性单纯性咽炎(simple catarrhal pharyngitis)和慢性肥厚性咽炎(hypertrophic pharyngitis)，萎缩性咽炎已与慢性咽炎平行归类[1]。该病属上呼吸道慢性炎症，多见于成人，症状顽固，不易治愈。慢性咽炎症状因人而异，通常咽部可有各种不适感，如异物感、烧灼感、干燥感、痒感、刺激感和轻微的疼痛等[1]。其病因复杂，细菌感染是最重要的原因，其次是非感染性因素，如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(oberstructive sleep apnea and hypopnea syndrom, OSAHS)、职业暴露、咽喉反流和过敏性疾病等。发病机制主要包括神经生理学机制和细菌L型(L-form)机制，其他机制尚未见报道。本文主要结合近10年国内外对慢性咽炎的研究文献，综述了慢性咽炎的主要病因及发病机制，以期为慢性咽炎的个体化治疗提供思路。

1 咽炎的流行病学

英文文献有关咽炎的研究主要集中在A组链球菌性咽炎 (group A streptococcus pharyngitis， GASP)上，尤其是A组乙型链球菌性咽炎，印度学者Kumari[2]曾作过相关报道。在美国每年因咽炎去门诊就诊的人次达7 000 000至11 000 000[3～5]。在我国，由于国人的饮食习惯、环境因素及抗生素的滥用等国情，慢性咽炎的发病率极高。张虹[6]2012年的报道显示，耳鼻喉科门诊日常就诊患者中慢性咽炎患者的比例接近1/3；刘京辉[7]则对1 100名接受健康体检人员进行研究统计后得出，该组人群中慢性咽炎发病率高达78.65%；说明在我国慢性咽炎一直以来有着较高的发病率，尤其是在空气质量较差的大城市，给广大患者带来众多烦恼和负担，且占用了较多的医疗资源。

2 慢性咽炎的病因

国外学者着重于研究A组链球菌咽炎，Bertold[8]指出西方学者对咽炎的定义不确切。相比而言国内学者的研究工作更全面，对慢性咽炎的定位更精确，对病因的探讨更深入。慢性咽炎的病因可分为感染性因素和非感染性因素。

2.1慢性感染性因素 在慢性咽炎的发生发展过程中发现，许多慢性感染性因素可使急性咽炎久治不愈并逐渐转为慢性。病毒性咽炎通常自限在一周左右。而细菌可长期寄生在咽后壁黏膜，各菌群处于动态平衡，当菌群出现紊乱时可引起咽后壁黏膜持久、轻重不一的炎性反应[9～11]。

2.1.1细菌感染 以A组链球菌为首的致病菌在咽炎的发生发展中起着主导作用。慢性咽炎致病菌中检出率排在首位的是α-溶血性链球菌(可高达54.4%～72.4%)[12,13]同属于A组链球菌的β-溶血性链球菌在实验组中检出率可达12.8%，而对照组中仅为9.4%(χ2=0.522，P>0.05)[12]。据国内学者研究报道， A组链球菌在咽后壁菌群构成比从16.40%到40.32%不等 (α-溶血性链球菌为18.44%～35.48%, β-溶血性链球菌为3.80%～5.71%)[14～19]，但Shulman[20]认为A组链球菌仅导致了5%～15%的成年人咽炎发病。

肺炎支原体是一种引起呼吸道感染的常见致病菌，许昱等[21]曾对5例咽拭子肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae)PCR-mp DNA检测阳性的患者进行针对性的抗生素治疗，症状均得以缓解(3例显效，2例有效)。Falck等[22]对12例慢性咽炎患者的咽后壁黏膜进行肺炎衣原体体外培养，4例得到阳性结果；此外，免疫组化研究显示12例患者中有10例对肺炎衣原体具有特异性抗体，9例肺炎衣原体肺炎特异性抗体滴度明显增加，提示存在持续感染。因此，肺炎支原体可能是慢性咽炎的病因之一。此外需要指出，多位学者对慢性咽炎患者的咽后壁分泌物进行细菌培养并分离后，发现得到的菌株对口服广谱抗生素存在明显耐药性[12,14,23]，因此，盲目地给予这类患者缺乏针对性和非系统的抗生素治疗往往事倍功半。

2.1.2菌群紊乱 咽部发生微生态失平衡对咽炎的发生发展起着重要作用[9～11]。鲁辛辛等[9]对100名正常成年人、160例慢性咽炎患者和150例急性咽炎患者的咽后壁粘膜分别进行了菌群相对丰度与密度分析，结论认为外籍菌与原籍菌的演替和消长与急性咽炎及慢性咽炎的急性发作相关，急、慢性咽炎之间咽后壁微生物群落的构象存在差异，群落内部紊乱是慢性炎症的特征性指标。张莉[10]在对咽炎患者的微生态学研究中指出，慢性咽炎患者咽部的微生物大部分是条件致病菌，当其成为优势种群时就会导致咽炎发生。

综上所述，病原微生物感染和菌群失调是引起慢性咽炎的重要病因，感染可导致咽部黏膜生态环境紊乱，长期滥用抗生素可加重菌群失调；在所有与慢性咽炎发生和发展相关的微生物中，A组链球菌最为重要；但也有学者对细菌感染作为慢性咽炎的重要病因持不同意见，如：陈磊[24]认为细菌感染主要引起急性咽炎而非慢性咽炎。

2.1.3鼻源性慢性咽炎—鼻后滴漏综合征 由鼻腔、鼻窦炎症和鼻咽部炎症产生的分泌物可引起鼻后滴漏综合征，分泌物对咽后壁黏膜的刺激可导致慢性咽炎。对于确诊为鼻源性慢性咽炎的患者，针对鼻腔、鼻窦原发灶采用恰当的手术治疗总体有效率可以达88.7%[25]。黎琳等[26]研究发现，成人慢性咽部炎症伴腺样体肥大组患者的症状重于慢性咽部炎症不伴腺样体肥大组(χ2=14.638 2，P=0.000 1)。国外有学者认为腺样体的炎性反应与儿童出现慢性咽炎的症状有密切关联[3]，说明鼻咽部的炎症可能促进了慢性咽炎的发生和发展。

2.2非感染性因素 引起慢性咽炎的非感染性因素较多，主要有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、职业暴露、咽喉反流和过敏性疾病等，非感染性因素合并微生物感染可使病情顽固难治。

2.2.1阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 流行病学研究证实， 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与慢性咽炎发病正相关，约有86%左右的OSAHS患者同时患有慢性咽炎，表现为咽干、咽痛和异物感等[28]；检查可见咽粘膜慢性充血呈暗紫色、水肿、干燥和咽壁淋巴滤泡增生。OSAHS引发慢性咽炎的常见机制是患者长期张口呼吸引起咽部黏膜过度干燥[1]；叶京英等[27]认为OSAHS患者睡眠时由于气道反复发生阻塞，造成胸腔高负压，引起胃食管反流也是其发病机制之一，因此部分患者表现为反流性食管炎和咽炎，抗反流治疗可缓解症状；治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可明显改善咽炎症状；另外，作者认为打鼾时的局部机械性振动也是其原因之一。

2.2.2职业暴露 慢性咽炎在部分职业中呈高发趋势，如：教师和售票员等。教师不仅长时间并高分贝用力发声，而且长期暴露于粉尘环境中，孙峰等[28]和杜胜利[29]曾对不同地区教师慢性病患病情况进行调查，结果显示不同地区的教师慢性咽炎的患病率都较高；即使是在环境极佳的北戴河工作，教师慢性咽炎的患病率也高达38.39%[30]。王顺民[31]的定性研究显示慢性咽炎发病率与授课量呈显著正相关(P<0.01)，其定量研究显示每周授课量超过18节时，慢性咽炎在各年龄段的发病率均达到最高值(表1)。另有研究报道，公交车司机、售票员和出租车司机是慢性咽炎高发人群，这类人群患慢性呼吸道疾病的概率远高于对照组(P<0.05)，其中慢性咽炎患病率校正比值比(ajusted odds ratio)为4.19 (95% CI 2.49～7.06)[32]。

表1 慢性咽炎发病率受授课量影响调查[31](例)

注：△组间比较具有显著差异

2.2.3咽喉反流 (laryngopharyngeal reflux disease, LPRD) 胃食管内容物向上反流至咽喉部后，对黏膜造成物理性和化学性刺激可引起咽部异物感、恶心干呕等一系列慢性咽炎症状[3]。研究报道[33～35]，咽喉反流患者的典型症状有异物感、慢性咳嗽和频繁清嗓等，而胃灼热感或呕吐等典型的胃食管反流症状却缺如；提示咽喉反流是引起慢性咽炎的主要病因之一。

Del Gaudio等[36]采用埃索美拉唑治疗咽炎患者时发现，治疗4个月后26.7%的患者的反射性清嗓和咽部不适等慢性咽炎的典型症状得到明显的改善，用药6个月后这一比例上升到63.3%。金杨君等[37]用多潘立酮联合奥美拉唑治疗慢性咽炎，经过为期4周的治疗，68.3%的患者症状得到明显改善；同时也有部分患者疗效欠佳，提示可能合并其他病因，故这类患者治疗更棘手。

在顽固性慢性咽炎患者中，55.36%合并咽喉反流[33]，具有咽异物感、梗阻感等慢性咽炎的症状；而同时具有反酸、上腹部烧灼感等消化系统症状的患者仅占12.5%；提示咽喉反流在顽固性慢性咽炎患者中有着较高发生率，且咽炎可能是咽喉反流的主要表现；在采用奥美拉唑治疗咽喉反流性咽炎的患者时，发现实验组症状缓解率(94.29%)较对照组(77.78%)高(P<0.05)[33]，进一步证实咽喉反流是引起慢性咽炎的重要病因。

2.2.4生活习惯及其他 对吸烟、饮酒和辛辣食物三个因素进行调查研究显示，实验组的慢性咽炎患病率均显著高于对照组，合并吸烟、饮酒和嗜辛辣食物者慢性咽炎患病率更是高达95.80%[7]。有吸烟史者较无吸烟史者慢性咽炎发病率高(分别约为28.78%和9.80%，P< 0.01)，嗜辛辣饮食者较不嗜辛辣饮食者发病率高(分别为22.80%和10.11%，P< 0.01)，常熬夜者较不常熬夜者发病率高(分别为30.88%和9.46%，P< 0.01)[31](表2)。

表2 慢性咽炎发病率受生活习惯影响调查[31](例)

注：△组内比较，P<0.01

过敏性疾病也可引起鼻咽、口咽甚至喉咽部不适。部分慢性咽炎与变态反应有关，患者主观症状有咽部异物感、咽喉发痒、咽部肿胀感和干咳等[27,38]。此类患者经抗过敏治疗(口服抗组胺药物联合局部用糖皮质激素)6个月后有效率可达90.63%，但停药后症状易复发[38]。另外还有报道认为该病与微量元素缺乏、干燥冷空气吸入等有关，在病程超过6个月的慢性咽炎患者血清中锌含量低于对照组[39]。

3 慢性咽炎的发病机制

目前有关慢性咽炎的病因研究较多，但其机制研究不多，对发病机制的深入研究将有助于发现更有效的治疗方案。

3.1慢性咽炎的神经生理学机制 Bathala[40]指出咽后壁的神经末梢主要来自舌咽神经分支，这些神经末梢裸露在外起着传感器的作用，可以感知咽后壁黏膜受到的各种物理、化学刺激，尤其是炎症刺激；这些作用都离不开瞬时受体电位离子通道(transient receptor potentialion channels)的调节，而这些离子通道与P物质的释放相关[40]，其中最主要的受体有辣椒素受体(transient receptor potential vanilloid 1)和M8受体(transient receptor potential melastin 8)等，前者可被超过43 ℃的热刺激和辣椒素激活，而缓激肽作为重要炎症介质则可在正常体温下敏化辣椒素受体[41]从而引起咽部不适。M8受体与辣椒素受体作用不同，当它被激活时可以引起凉快感抑制疼痛[42]，然而国内学者对有关慢性咽炎的神经生理学的机制研究目前仍是空白。

3.2细菌L型机制 A组链球菌属革兰阳性菌，它在抗生素(尤其是β-内酰胺类)、高渗环境、溶菌酶、抗体等多种因素作用下可失去细胞壁而形成细菌细胞壁缺陷型，即细菌L型(L-form or L-phase)，与细菌型相对应。L型细菌在宿主细胞内生长繁殖并不断带来慢性损伤，与多种慢性疾病的发生密切相关[43]。L型细菌的返祖性又使得它在抑制细菌细胞壁合成的因素去除后，恢复完整的细胞壁成为亲本菌株，故推测细菌L型侵入组织并在宿主细胞内生长的特性可能是慢性咽炎反复发作、迁延不愈的根本原因。

于东红等[44]对人慢性咽炎组织进行细菌L型检测发现，L型细菌培养阳性率为65.6%，组织切片革兰氏染色阳性率为67.2%，并在透射电镜下得到了证实；而细菌培养阳性率仅有18.8%。 叶京英等[27]得到的结果是慢性咽炎咽拭细菌L型培养或活组织切片细菌L型检出阳性率可达67.2%至82%，而细菌培养检出率仅为6.7%至40%。以上研究均提示革兰氏阳性菌L型感染与慢性咽炎的发病和病程迁延不愈有密切联系。

4 问题与展望

近年来有关慢性咽炎的病因和机制研究较少，本文仅列出慢性咽炎的主要病因及可能的作用机制；吸烟、饮酒作为公认的慢性咽炎诱因缺乏组织病理学证据。此外，慢性咽炎的症状多样、病程顽固，其机制亟待深入探讨。

由于慢性咽炎的病因复杂而多元化，而任何疾病的治疗都注重对因治疗，因此对慢性咽炎的病因学和发病机制研究将有助于为患者制定个体化治疗方案，提高治疗效果。而对慢性咽炎的神经生理学机制及细菌L型机制进行更详尽的研究可能会使人们重新认识该疾病。