慢性化脓性中耳炎分泌物的细菌培养及药敏试验分析

熊素芳 王美荣 马维瑾 江恒 魏小玲

慢性化脓性中耳炎是耳科常见多发病，细菌感染是慢性化脓性中耳炎发病的主要原因之一。但慢性化脓性中耳炎病原菌复杂，与地域分布、抗生素使用不规范以及环境变化等因素密切相关[1]。随着抗生素的广泛应用，病原菌及其敏感性药物也不断发生变化，不同时期、不同地区慢性中耳炎的病原菌不同，其敏感性药物也不同[2～4]。本研究拟通过对本地区部分慢性化脓性中耳炎患者的中耳分泌物进行细菌培养及药敏试验，探讨慢性化脓性中耳炎的致病菌类型及其对抗生素的敏感性，为该病的抗感染治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2016年3月～2018年3月经武汉市第五医院耳鼻咽喉科确诊并治疗的508例(耳)慢性化脓性中耳炎患者为研究对象，入选标准：①均符合慢性化脓性中耳炎的诊断标准；②近期内(5天)未使用过抗菌药物；③均为化脓性中耳炎活动期。排除外耳道胆脂瘤、中耳胆脂瘤、中耳胆固醇肉芽肿、结核性中耳炎、急性化脓性中耳炎、中耳癌。508例患者中，男219例，女289例；年龄7～81岁，平均43.57±17.38岁；病程5个月～67年，平均8.32±3.71年。

1.2中耳分泌物细菌培养及药敏试验 用75%乙醇反复清洁耳廓及外耳道皮肤，用无菌生理盐水湿润的消毒耳棉拭子在患者外耳道深部鼓膜表面或鼓室内沾取分泌物，严格按照无菌操作规范置入培养基，30 min内送到实验室常规种植于培养基(包括血琼脂、巧克力、葡萄糖蛋白胨等培养基)中进行细菌培养。选用Vitek 2 Compact全自动微生物分析系统(法国生物梅里埃公司生产)对细菌进行菌种鉴定；通过K-B纸片扩散法进行药敏试验分析，质控菌株选用金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、表皮葡萄球菌ATCC12453及大肠埃希菌ATCC25922。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件，计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病原菌分布及构成比 508例标本中共有476例检出病原菌，检出率为93.70%。476株病原菌中6例因可能污染不纳入本研究，共470株，其菌种分布见图1，其中，金黄色葡萄球菌118株(25.11%)，检出率最高，其次是铜绿假单胞菌103株(21.91%)和表皮葡萄球菌91株(19.36%)，其他革兰氏阳性菌(头状葡萄球菌、表皮葡萄球菌、木糖葡萄球菌、微球菌等)53株，占11.2%。

2.2革兰氏阳性菌药敏分析 本组对象中共检出革兰氏阳性菌262株(55.75%，262/470)，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌居多，药敏试验结果表明：金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺及头孢哌酮舒巴坦的敏感性较高，均为100%，而耐药性较高的抗生素依次为青霉素、克林霉素和红霉素；表皮葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺及莫西沙星的敏感性较高，而耐药性较高的抗生素为青霉素、红霉素和克林霉素(表1)。

图1 慢性化脓性中耳炎患者中耳分泌物中检出的病原菌分布

表1 不同抗生素对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的敏感株数分布

2.3革兰氏阴性菌药敏分析 本组对象中耳分泌物中检出的革兰氏阴性菌以铜绿假单胞菌为主，共检出103株；药敏试验结果表明：绿脓杆菌对亚胺培南、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦的敏感性较高，而耐药性较高的抗生素依次为氯霉素、头孢唑林和氨苄西林舒巴坦(表2)。

表2 不同抗生素对铜绿假单胞菌的敏感性比较

3 讨论

慢性化脓性中耳炎治疗原则为清除病灶、控制感染，通畅引流。控制感染有赖于精准的抗生素选择，细菌培养和药敏试验结果对慢性化脓性中耳炎感染前期的保守治疗及术后预防感染的抗生素选择均具有重要指导意义。有研究指出，随着时间推移和环境变化，病原菌表面生物膜的形成，慢性化脓性中耳炎病原菌的构成比不断变化，其相应的药敏试验结果也不断发生变化[5]。Shyamala等[6]指出印度慢性化脓性中耳炎患者的主要病原菌是铜绿假单胞菌，其对阿莫西林克拉维酸钾有较高的敏感性，对克林霉素有较高的耐药性。顾兴智等[7]分析了2008～2013年新疆地区慢性化脓性中耳炎的病原菌及药敏试验结果，病原菌检出率较高的依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和凝固酶阴性葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌对喹努普汀达福普汀、替考拉宁、万古霉素、莫西沙星有较高敏感性。李慎玲等[8]对53例慢性化脓性中耳炎住院患者中耳分泌物行病原菌培养及药敏分析后指出，铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌是慢性化脓性中耳炎常见感染细菌，对左氧氟沙星有较高敏感性。吴学文等[9]通过检索，分析1991～2015年国内发表的所有有关慢性化脓性中耳炎细菌培养的50篇文献，指出我国慢性化脓性中耳炎患者主要病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌，随时间推移，细菌检出率逐渐降低，真菌及凝固酶阴性葡萄球菌的检出率有增高趋势。王志红等[10]对2013年10月～2015年10月80例住院治疗的慢性化脓性中耳炎患者的中耳分泌物行细菌培养及药敏试验结果进行分析，指出慢性化脓性中耳炎常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及铜绿假单胞菌，临床需根据细菌培养及药敏试验选择合理抗菌药物。本研究508例慢性化脓性中耳炎患者中，检出病原菌470株，排在前4位的病原菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌及变形杆菌，其他革兰氏阳性菌(头状葡萄球菌、表皮葡萄球菌、木糖葡萄球菌、微球菌等)也占11.28%，可见本组慢性化脓性中耳炎常见病原菌以革兰阳性球菌为主(检出262株,占55.74%，262/470)，与近年来国内外研究结果相似。

对于确诊为慢性化脓性中耳炎感染的患者，应首先取其中耳分泌物做细菌培养及药敏试验，在等待细菌培养及药敏试验结果的同时，可以考虑经验性选用抗菌药物。文中结果显示，本组慢性化脓性中耳炎患者中耳分泌物检出致病菌群中，以革兰阳性球菌感染为主(占病原菌总株数的55.74%)，其中又以金黄色葡萄球菌(45.04%，118/262)为多，表明慢性化脓性中耳炎病原菌主要为革兰阳性球菌，这可能与金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌的细菌生物膜阳性率较高有关[11]。从本组对象的药敏试验结果可见，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、头孢哌酮舒巴坦、庆大霉素敏感性较好，而对红霉素、青霉素、克林霉素耐药率高；铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南敏感性较好，而对氨苄西林舒巴坦、氯霉素、头孢唑林天然耐药，因而耐药率高敏感率低。因此，临床经验用药应选择使用敏感的利奈唑胺、万古霉素、头孢哌酮舒巴坦、庆大霉素、阿米卡星控制感染或预防术后感染，而避免选择耐药性高的红霉素、青霉素、克林霉素、氯霉素等，治疗过程中应同时积极追踪细菌培养及药敏试验结果，及时调整用药方案。

本组患者细菌培养结果中包含26例真菌感染，均为条件致病菌，其中以白假丝酵母菌为主，提示慢性化脓性中耳炎可能合并真菌感染。这可能是由于慢性化脓性中耳炎患者外耳道鼓室长期流脓形成温暖潮湿环境，中耳局部抗生素和激素的广泛使用导致局部菌群失调而继发真菌感染。因此，在经验性选取抗生素同时，仍应积极取分泌物做细菌培养及药敏试验，重视可能合并真菌感染。

综上所述，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌为本组慢性化脓性中耳炎患者感染的常见致病菌；在临床经验性用药的同时，积极取分泌物做细菌培养及药敏试验，及时追踪结果，根据药敏结果调整用药，同时应密切关注患者病情变化，一旦患者病情未见好转或加重，需警惕多重耐药菌及真菌感染，并在第一时间调整抗生素；另外，由于本研究细胞培养条件限制，可能会遗漏部分需氧菌及厌氧菌，这是今后应进一步关注并研究的。