“以通为则”治疗耳鸣、耳聋经验浅谈

郭裕 薄全 王丽华

1 上海中医药大学附属市中医院耳鼻咽喉科（200071）

耳鸣、耳聋是耳科的常见病、难治病，两者常常合并出现，《杂病源流犀烛·卷二十三》谓：“耳鸣者，聋之渐也”。如今，两者发病年龄逐渐呈现年轻化、发病因素逐渐呈现复杂化，治疗的难度也随之加大，更加需要我们五官科医生努力探究与克服。现将我对于“耳鸣、耳聋”的一些认识及经验总结以如下内容展示出来，以愿有益于大家。

中医对耳鸣、耳聋的病因认识最早见于《黄帝内经》，其内主要包含外感及内伤两类因素。外感因素如《素问·气交变大论》说：“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病……耳聋”，指出暑邪耗伤肺津可致耳聋。后来的《仁斋直指方》也说“耳者宗脉之所附，脉虚而风邪乘之。风入于耳之脉，使经气痞而不宣，是为风聋必有时见头痛之证。”显然，这是指外感风邪所引起的耳聋，故伴有耳胀痛、头痛等表证。因“肺经之结穴在耳中，专主乎听”，若风、寒、火、热等邪气犯肺，肺气不得宣肃或不得充沛便可导致耳病。除肺之外，《黄帝内经》中还涉及了肝胆、脾、肾、心等脏腑与耳鸣、耳聋病的关系。在肝胆之上主要强调两点：一为肝气上逆，二为肝胆火盛。如“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐”，”厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩”，”少阳司天，客胜则喉痹耳聋”，“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”除肝脏实证之外，也有“肝病者，虚则目晃晃无所见，耳无所闻。”之肝脏虚损的说法。生理上，肝胆之气上通于耳，耳的正常生理功能依赖于肝胆之气及肝血的滋养。病理上，肝胆常出现气逆、湿热，病邪循经上泛耳窍，或肝体血虚阴弱，阳气上亢，以致蝉鸣。在脾则有“脾为孤脏，其不及则令人九窍不通”，“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”的说法。后世李东垣便在此基础上发挥为“脾胃不足,皆为血病,是阳气不足,阴气有余,故令人头痛耳鸣，九窍不通。”脾与耳的关系在于后天之本能否输布水谷精微到达耳窍，及能否运化湿浊，避免蒙蔽耳窍。在肾则有《灵枢·决气》篇所说:“精脱者,耳聋”，《灵枢·海论》所讲:“髓海不足，则脑转耳鸣。”的说法。后世又据此提出“劳聋”的说法：“劳聋者，肾气虚劳所致也。足少阴肾经，宗脉所聚，其气通于耳。肾气虚弱，宗脉耗损，则之所通安得聪彻而不聩哉。旧说谓因劳则甚，要当节嗜欲，慎起居，而无损肾脏。”耳的听觉功能灵敏与否，主要与肾中精气的盛衰密切相关。人到老年，内耳毛细胞的逐渐凋亡、听力的逐渐减退，即是肾中精气自然衰少的缘故。在心则有“心脉微涩为耳鸣，癫疾。”的说法。肾开窍于耳、心寄窍于耳，肾水上行以柔心火，心火下降以温肾水，调和济既，则听觉聪敏。心又主管神明，赖以血液的濡养，负责情志、睡眠，而这两者又关系到耳鸣、耳聋的产生。由此，无论是心神不交还是心虚血耗都可以导致耳鸣、耳聋、眩晕等病。

在西医上，耳鸣的药物治疗目的主要包括营养神经，扩充血管，改善微循环。外治手段则主要包括助听器、声治疗、习服疗法等。随着耳鸣发病率的上升、医患双方对体质致病理解的加深，中医在改善耳鸣、耳聋以及伴随症状上，如睡眠障碍、负面情绪、肠道紊乱、眩晕等方面正被越来越多的患者认可。其中，中医外治法尤为突出。诸如针刺、艾灸、埋线、穴位注射、放血疗法等等越来越多的临床试验证实了外治法治疗耳鸣、耳聋病的实用性、科学性、安全性。

从临床经验来讲，对于五官科的常见病，尤其是耳鸣、耳聋病的中医治疗上，无论是内服还是外治，都应遵循合理的治疗原则，而我们治病思路则是“以通为则”。“通”表无堵塞，通达四方之意，乃调治百病之则。所谓的通法治病不仅仅是体现在祛除病理产物，恢复腔、管、窍等通道的畅通上，如以泄热通腑治疗乳蛾，以解毒排脓治疗鼻渊。而更多的应表现在促使上下阴阳的衔接转化，表里经络气血的沟通荣养，此可体现在培土生金、调气通窍、滋阴降火等方式上，正如清代李宗源在《医纲提要》中所讲“通之义有三：一曰宣通，二曰攻通,三曰旁通。”“通之道”可脱胎于“汗、吐、下、和、温、清、消、补”，落脚于阴阳、寒热、虚实、上下进行辨证，凡是可以促进脏腑、经络、血脉通畅的方法都可理解为广义的“通法”。这样更能方便我们正确合理地辨证，灵活地治疗。现以针刺治疗为例介绍这一原则在耳鸣、耳聋病治疗上的运用。

“善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。疾虽久，犹可毕也。”在临床上，运用针刺来催调患者气血运动，改善“滞留”体质，可以起到不俗的治疗效果。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉·三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”，《灵枢·口问》又指出：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《灵枢》的论述，说明了全身经脉直接或间接聚会于耳，与耳的生理功能及病理变化有着广泛的联系。而临床中的耳鸣、耳聋病大多都涉及了全身的诱发因素，有的是受生活和工作压力、情绪的影响，多见于年轻人，有的是受到基础疾病的影响，如高血压、糖尿病、失眠等神经血管、内分泌系统疾病，多见于老年人。

1 升清降浊而通

取穴：上下巨虚，足三里、天枢

脾胃中州的运化失常关系到血液等营养物质对耳窍，尤其是内耳的供养，另外中焦之气升清举陷的功能对维持耳腔内的咽鼓管、鼓膜、听骨链、淋巴管的稳定同样十分重要。在气虚型的老年性耳鸣、耳聋患者中，绝大多数都存在有鼓膜内陷及钙化斑的形成，故加强与脾胃功能的联系将有利于缓解症状、改善体征。《内经》有云：“头痛耳鸣，肠胃所生”，“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实。”取下合穴上、下巨虚，足三里通腑化浊，“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之”，故取天枢穴升清降浊，配合上、下巨虚疏调肠腑、理气化滞，使补而不滞，配合足三里化气生血而得力。

2 清热除湿而通

取穴：耳尖、耳背静脉、支沟、曲池、鱼际、孔最、阴陵泉、中脘、丰隆

由于五官科洞小腔深、相互毗邻交通的解剖特点，导致耳腔极易卷邪留恋，日久湿、痰、瘀、热、毒胶着而生，难以去除，影响功能。以阴陵泉配中脘、丰隆去湿浊、化痰结。以支沟、曲池、耳尖或耳背（静脉挑刺放血）清热凉血、以孔最搭配鱼际清热化瘀开窍，尤其适用于伴有过敏性鼻炎的耳鸣耳聋患者。

3 疏导任督而通

取穴：大椎、上星、百会、昆仑、气海

任督二脉虽未与耳部有明显的联系，但任督统领阴阳，对精气的升降有着重要的作用。《内经知要》有云:“人身乃一小天地，清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，以此阴阳升降。阴在下为精，精即水也，精升则化为气，云因雨出也。阳在上为气，气即云也，气降即化为精，雨由云而生也。”概括而言，阳气轻而善运，阴气者重而难舒。疏导任督二脉可以帮助在下的经气联系到头面部以至耳腔，温煦耳道，扩大了远端取穴治病的作用。另外，任督二脉的经络作用也被证明与淋巴收集从有关。治疗时，取大椎穴平衡阴阳，取上星穴可除头部阴沉之症。取百会穴（泻法）可助浊气下行、虽泻实补，配昆仑穴（补法）可补上气不足。见于《黄帝内经》：“奇邪走空窍，邪之所在，皆为不足，如上气不足，则脑为之不满，耳为之苦鸣；中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。补足外踝下留之”。取气海穴则沟通百脉，气至则血随，血活则窍通。

4 养血熄风利胆而通

取穴：风池、风府、三阴交、血海、太溪

《内经》有云“十一脏取决于胆”，意指胆气的升发对疏泄肝脏、调节气机、调和气血、通利经络的重要性。临床上，久病患者体质多呈虚实夹杂、既有气耗血伤的一面，又夹有湿热蕴结肝胆、三焦的一面，所以病人常常表现出虚性亢奋的状态。故取三阴交、太溪、血海滋阴养血、兴阳振奋，再借风池、风府定风梳机。

5 养心安神而通

取穴：印堂、内关、神庭、本神、四神聪

耳鸣、耳聋病患者多伴有负面情绪，如焦虑、抑郁、多疑等，且睡眠质量也会受到波及、其中包括发病前已经存在的睡眠障碍在发病后的再度下降。由于耳鸣、耳聋和失眠症有着相似的发病机制、具有高度的相关性。因此，干预睡眠来治疗耳鸣、耳聋就显得十分必要，尤其是对老年性患者来说。故取印堂、神庭、本神、四神聪（点刺放血）以镇静醒脑，取内关穴宁心解郁。

6 去关启闭而通

取穴：太冲、合谷、行间、通天、耳前三穴（耳门、听宫、听会）、天冲

外关、翳风开启官窍犹如大禹治水，拓口疏通，给邪出路，更好地起到治疗效果。故以太冲、合谷开四关而大通，行间穴向下引郁结之气，见于《灵枢·五邪》：“邪在肝，取之行间，以引胁下，补三里而温中。”通天透彻上窍，耳前三穴、翳风、天冲临近耳部，可开气郁之闭。外关穴理三焦之机，清热通络而开窍。

《临症指南医案》曰：“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。”这说明通窍法在五官科的重要地位。运用该法时，要把握局部与整体、上下与阴阳、气血与浊留之间的关系。天之道，损有余而补不足。针中脉则浊气出，针大深则邪气反沉。皮肉筋脉各有所处，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜。只要经过合理的辨证、恰当的施治，耳鸣、耳聋这类疾病也会拨云见雾，枯木逢春。