从“清阳”论治膝关节骨性关节炎经验

李 笑 叶 劲 刘 安

1 湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北省武汉市 430065； 2 湖北中医药大学附属医院 湖北省中医院

膝关节骨性关节炎(KOA)是导致我国中老年患者致残的主要原因之一，近年来发病率明显上升[1]。中医内治作为中医治疗KOA的常见方式，多项临床实验与观察均证实其疗效肯定[2]。叶劲教授基于《内经》中关于“清阳”的理论，认为KOA的中医病机根本在于“清阳不实”，提出从“清阳”论治的观点，并通过自拟方药对临床上的膝关节骨性关节炎患者进行治疗，疗效较为满意，笔者现将临床经验浅述如下，并附验案一则，以资借鉴。

1 临床认识

KOA的主要特点是膝关节软骨的变性或破坏以及膝关节骨质增生，是一种比较常见的退行性疾病，临床上常表现为膝关节的局部肿胀疼痛、压痛、屈伸活动受限等，有时可伴有骨摩擦感，膝内翻或膝外翻等畸形表现常见于病情比较严重的KOA患者中[3]。从KOA的临床症状来看，应属于中医“痹证”范畴，《中医诊病治疗术语》将膝关节骨性关节炎称为“膝痹”。祖国医学认为本病病机在于正气不足，外邪乘虚袭于经络。又因肝主筋、肾主骨，故中医临床治疗多从补益肝肾为主，兼祛除外邪。叶劲教授通过探析《内经》“清阳”理论，并经过临床实践，认为本病亦可从“清阳”论治。

《素问》记载：“清阳实四肢”，“四肢者，诸阳之本也，阳盛则四肢实，实则能登高也”，又如《内经·阴阳篇》记载：“阳，充四肢而动”，都说明四肢强健、活动正常之根本在于阳盛能充实四肢。《内经》曰：“清阳为天”，又曰：“天象阳也、气也、圆也、动也、轻也、淡也，故清酥之气，益气而通之”，“阳为气，阴为味”，可见“清阳”属气(阳)，其性质轻也、淡也。阳气具有激发、推动、兴奋、温煦等作用，清阳之气循至腠理而发，可迫邪外出；清阳之气循至四肢筋肉而实，可推动肢体活动，若清阳不实，则肢体失荣，经脉不通，则发为疼痛、活动不利。清阳与人体五脏关系密切，属人体之气，故肾为清阳(气)之根，脾胃为生清阳(气)之源，肺为生清阳(气)之主。肝主疏泄，调畅气机；心主血，血为气之母，心肝两脏主要影响着清阳之气的运行。

2 清阳论治

从“清阳”论治膝关节骨性关节炎，重点在于生发清阳之气，通畅全身气机，开清阳之通路，使清阳实于患肢。从“清阳”论治时需兼顾五脏，其中以肾、脾(胃)、肺为主，次而兼顾肝、心；用药上应注意选用性质轻、淡的药物，且分量宜轻，目的在于使用小剂量药物来唤醒、激发和调动人体自身的免疫功能和修复机制，缓缓发散轻、淡药物的升清之性，以激发人体清阳之气，通利周身，达于肢体关节。经言：“少阳为枢”，胆清则肝气调达，脾胃因而安和；三焦主决渎，三焦通畅，则气机调达。故“清阳论治”认为应调畅枢机使之清畅，用药多用柴胡与黄芩之辈，使清阳得以升，浊阴得以降，使心腹肠胃之郁结得以开。此外，临证时常根据患者体质加入玉竹、麦冬、石斛或桑椹等清润之品以滋养阴液，防止燥热的产生。

故基于“清阳”理论自拟方主要组成药物有：桂枝、黄芪、白芍、绿萼梅、桔梗、炒白术、党参、黄精、山茱萸、柴胡、黄芩、五加皮、桑枝、牛膝、伸筋草、炙甘草等。自拟方方药分析如下：桂枝通阳扶卫，激发清阳之气，温通经脉，实表祛邪；黄芪甘温益气，助清阳之生发，白芍归肝、脾经，和营养血柔肝，与桂枝合用调和表里，并合清阳之气濡养经脉而止挛痛；绿萼梅疏理气机，桔梗辛散走窜力强，二者辅助桂枝激发清阳；白术健脾燥湿，可健脾阳以运清阳，又防脾虚内生痰湿；党参补气养血生津，黄精补气养阴，山茱萸补益肝肾，三药合用平补气血阴阳以固本；柴胡、黄芩一升一降，使清阳、浊阴升降有常，一疏一泻，使郁阳得畅而滞阴可化；牛膝活血祛瘀，可防清阳不通久则有瘀，并引血下行；伸筋草、桑枝、五加皮祛风湿、强筋骨、舒筋络、利关节，既除外邪以护清阳，又助清阳实于患肢；炙甘草补益中气，兼调药性。以上诸药合用，使清阳生化有源，升发有本，清阳可实于肢体关节，则肢节之疾自除，清阳可发于肢节腠理，则外邪祛且难犯。

需要注意的是该方药的煎服方法为清煎法。有学者基于《伤寒论》对药物煎服法进行分析[4]，认为煎药时间的长短取决于药物的性质和效果，若旨在取其气而略于取其味，则煎药时间短甚至开水泡服，反之则需久煎以获取有效成分。由于用药性质轻浮通散，少有厚味大补之品，故该方药不宜久煎，武火沸腾转微小火半小时后即关火，避免反复煎煮，防止挥发油等物质的散失。同时，在煎煮前应浸泡足量时间，避免煎煮时表面淀粉受热糊化，且药物充分吸水膨化后的高渗状态也更有利于有效成分的溶解。

3 验案举例

患者男，62岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限2个月余”前来门诊就诊，患者近2个月无明显诱因反复出现右膝关节内侧疼痛不适，疼痛性质以隐痛、胀痛为主，疼痛程度6～8分[5]，行走时右膝关节乏力，不能完全伸直着地。右膝关节X线片提示右膝关节间隙变窄，骨质增生。患者平素少气懒言，纳食稍差，大便不成形，质黏，入睡困难，多梦，易心烦，舌淡胖，苔微黄白腻，脉沉细弱。西医诊断为膝关节骨性关节炎；中医诊断为膝痹病，辨证为清阳不实，脾失健运；治以清阳通脉，健脾益气。处方：桂枝10g、黄芪10g、白芍10g、绿萼梅10g、桔梗10g、炒白术10g、党参10g、黄精10g、茯苓10g、砂仁5g、柴胡10g、黄芩10g、山萸肉10g、伸筋草10g、桑枝10g、五加皮10g、丹参10g、煅龙骨15g、合欢皮10g、炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：右膝关节疼痛较前缓解，疼痛程度4～5分[5]，膝关节行走乏力感较前减轻，睡眠不佳，平素心烦，大便质稀，舌淡胖，苔白微腻，脉沉细。守上方，丹参改为15g，加酸枣仁10g、苍术10g、煅牡蛎15g，7剂，水煎服，每日1剂。

三诊：右膝关节疼痛程度1～2分[5]，基本可伸直行走，活动无明显受限。偶觉口干，舌淡红苔白，脉沉细。嘱患者注意饮食起居，暂避免右膝关节过度活动，予药10剂，每2日1剂巩固治疗。处方：桂枝10g、黄芪10g、白芍10g、绿萼梅10g、桔梗10g、炒白术10g、党参10g、茯苓10g、柴胡10g、黄芩10g、山萸肉10g、五加皮10g、合欢皮10g、酸枣仁10g、黄精10g、玉竹10g、桑椹10g、炙甘草10g。

上述医案中，患者因右膝关节疼痛伴活动受限就诊，结合病史及辅助检查可辨病为右膝关节骨性关节炎。大便不成形、质黏，舌淡胖、有齿痕提示脾气虚弱；心烦、睡眠差、苔微黄白腻提示心、肝有郁火；结合沉细弱脉象，可知患者证属清阳不实，脾失健运型。治法上，应注意健运脾胃以开清阳生化之源，并梳理清阳之气机，使清阳之气充实于患肢。首诊予以清阳理论自拟方，加茯苓、砂仁以健脾行气化湿，丹参除烦安神，合欢皮解郁安神，煅龙骨镇惊安神，诸药合用，标本同治。二诊患者湿邪未祛，仍心烦眠差，故用苍术以增强燥湿健脾之力，加量丹参以清心除烦，加酸枣仁养心安神，加煅牡蛎镇惊安神，滋阴潜阳。三诊患者症状明显好转，只需调理气机，养心安神，用清润之品补益滋养阴液以巩固疗效。