盆底超声在评估女性盆底功能障碍性疾病的应用进展*

尹薇薇 汪珺莉 谢 文 马千清

华东师范大学附属芜湖医院，安徽省芜湖市 241000

FPFD是一系列严重影响女性生活质量的盆底疾病的总称，主要包括压力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapse，POP)以及性功能障碍等。一般认为女性盆底功能障碍疾病的病因主要有：(1)妊娠与分娩，包括妊娠期激素变化[1]与肛提肌撕脱缺损[2]，其中肛提肌撕脱缺损主要与三度和四度产后括约肌撕裂有关[3]；(2)随着年龄增长，肌肉的生理性退化；(3)先天性疾病所致胶原缺陷；(4)长期不良行为导致腹部压力过大。

1 女性盆底超声概论

1.1 盆底超声解剖 女性的盆底由多层肌肉以及筋膜组织组成，这些组织同时还封闭了女性的骨盆出口，尿道、阴道和直肠等器官则在其中贯穿。上述组织以及韧带、神经又一起构成了复杂的盆底支持系统。这些组织的支持保持了膀胱、子宫、直肠等结构在盆腔内的正常位置。1990年，Petros提出当盆底的支持组织结构发生改变时，会造成FPFD的发生。1994年，Delancey提出了“三个水平支持”和“吊床学说”。之后又有学者提出了盆腔分为前、中、后三腔室的“三腔系统”的解剖概念。自20世纪80年代，国外有学者开始偿试使用经会阴超声评价压力性尿失禁。之后，随着超声技术的不断发展，越来越多的超声学者开始将三维以及实时三维(又称为四维)超声检查方法应用于FPFD的评估。检查途径也从单一的经会阴检查发展到根据患者病情酌情选择经会阴或经阴道检查。盆底超声检查变得更为便捷，人性化。我国的盆底超声较国外发展较晚，尚处于起步阶段，但我国人口居多，FPFD发病率较高，盆底超声在我国未来有着巨大的发展空间。

1.2 二维超声检查方法 患者取截石位，适当的排空膀胱，静息状态下，在矢状切面使用经会阴探头放置于会阴部或经阴道探头放置于肛直肠角部位观察盆底结构，耻骨联合的下缘定为参考水平，耻骨联合以上为正，以下为负，图像从左至右显示前中后盆腔各盆底结构，在研究对象静息状态和Valsalva状态下对检测图像进行采集[4]。静息状态下测量逼尿肌厚度并测量残余尿，在Valsalva状态下观察尿道内口有无漏斗形成，对比不同状态下前中后盆腔脏器移动的距离、尿道旋转角、膀胱后角以及肛直角等。经阴道探头置于阴道内约3cm肛直肠角水平，显示出肛直肠角部横切面后将探头顺时针(逆时针)旋转约90°，分别沿左右耻骨直肠肌(Puborectalis，PR)长轴追踪扫查，分别在静息及缩肛动作下采集双侧PR长轴图像以观察分析PR的形态及收缩力度有无异常改变，据此判断PR有无损伤[5]。

1.3 三维/四维超声检查方法 在二维超声获取盆底耻骨联合矢状面的基础上利用三维/四维超声成像技术，对比静息和Valsalva状态下的肛提肌裂孔面积、盆膈裂孔面积大小，并在三维TUI模式下分别显示静息及缩肛运动时肛提肌裂孔断层以及肛门内外括约肌断层图像以观察肌肉是否有损伤。

2 盆底超声在SUI评估中的应用

SUI临床表现主要是患者具有不自主排尿行为，例如：咳嗽、倒立运动、腹压突然增大时，主要由于盆底结构中的前盆腔功能障碍所致。超声表现为：Valsalva动作后膀胱颈部较静息状态时移动度增大，膀胱后角增大甚至呈开放状态，以及尿道旋转角度过大等，严重者尿道内口呈漏斗状，实时观察下可见尿液通过尿道内口流出，使用彩色多普勒可见血流信号。

Dietz等[6]研究认为，膀胱颈移动度与最大尿道闭合压力(Maximu urethral closure pressure，MUCP)呈负相关， 而MUCP值与盆底功能呈正相关性。因此，膀胱颈的移动度越大，压力性尿失禁程度越重。马琳等[7]对127例SUI患者(分为轻、中、重三组)与133例正常对照组研究后发现，随着压力性尿失禁患者严重程度的增加，膀胱颈的位置随之向盆腔的后下方越来越靠近，且膀胱颈的活动度也逐渐增加。这与Dietz等的研究结果一致。另外，该研究还发现当患者症状严重到一定程度时，近段功能尿道的长度变短，膀胱颈向盆腔底部的活动度将不会再随之增大。李坤[8]利用盆底超声对存在尿失禁和无尿失禁症状的患者对比膀胱颈移动度(BND)、尿道旋转角(URA)、Valsalva状态膀胱尿道后角(PVUA)水平后得出，尿失禁患者BND、URA 及PVUA 水平均较无尿失禁患者高，差异具有统计学意义(P<0.05)。熊艳等[9]对42例压力性尿失禁患者与正常患者分组对比后发现，压力性尿失禁组尿道内口漏斗形成率为88.10%, 高于正常对照组的7.14%(P<0.05)。亦有学者利用盆底四维超声观察尿道内口漏斗的形成情况并测量其深度、宽度来诊断SUI，具有较高的灵敏度和特异度[10]。因此，盆底超声通过对比不同腹腔压力下前盆腔尤其是膀胱颈活动过程中移动度以及尿道移动角度变化的观察，可以辅助临床确诊SUI并评估SUI的严重程度，对患者的下一步临床诊治具有重要意义。

3 盆底超声在POP评估中的应用

POP包含了盆底三个腔室器官的脱垂，前盆腔：阴道前壁膨出；中盆腔：子宫脱垂；后盆腔：阴道后壁膨出和会阴体运动过度。临床上目前多采用POP-Q评分系统对POP进行评估。该评分可以量化评估盆腔器官的脱垂程度, 对于临床术前指定手术治疗方案及术后评定结果非常重要，但该评分无法直接反映盆腔整体器官的脱垂情况。同时，患者屏气时肛提肌的收缩也会导致假阴性结果的出现[11]。盆底超声可以实时地对整个盆底脏器的活动情况进行观察，该优势可以较好地弥补POP-Q评分的缺陷，扬长避短，更好地辅助临床诊断。

盆底二维超声通过观察膀胱颈、膀胱后壁、宫颈及肛管直肠连接部在Valsalva动作后距离耻骨联合下缘的距离来判断是否存在POP。周惠玲等[12]对101例POP-Q评分诊断轻、中度患者使用盆底超声进行POP严重度评估后认为，超声诊断和临床POP-Q评分有较好的相关性，可以作为影像学量化指标辅助临床诊断。除了盆底二维超声，盆底三维/四维超声还可以通过对肛提肌裂孔大小前后变化的测量以及动态观察肛提肌裂孔的变化对POP的严重程度做出更完善的评估。姬红丽[13]研究认为POP患者三维超声显示盆膈裂孔显著增大且多为圆形,且患者耻骨两侧及内侧肌之间的连接有中断, 弧度增加明显, 阴道周围结构缺损，无回声显示。曹韵清等[14]应用盆底三维超声检查对71例临床POP-Q诊断为盆腔器官脱垂患者与正常组对照研究，认为利用盆底三维超声对观察肛提肌损伤程度和盆腔器官脱垂严重度均具有重要意义。由此可见，超声可以通过不同的成像方式和观察角度对POP做出评估。此外，联合运用不同超声成像方式较单一成像方式可以取得更好的诊断效能。朱韵[15]对83例疑似盆腔脏器脱垂分组采用二维、四维盆底超声检查以探讨实施不同超声诊断对灵敏度、准确度及特异度的影响，结果二维联合四维盆底超声在灵敏度 (100.00%) 、准确度 (98.80%)、特异度(87.50%)上显著比二维盆底超声检查(90.67%、85.54%、37.50%)高(P<0.05)。

后盆腔脏器脱垂通常与梗阻性便秘有关，临床以往多使用排粪造影对其做出更精确的诊断[16]。近年来，越来越多的研究认为盆底超声可以通过对肛门括约肌的观察从而对后盆腔脏器脱垂提供相关诊断信息[17]。洪丹丹等[18]对40例出口梗阻型便秘患者行盆底超声和动态排粪造影检查后认为盆底超声对后盆腔脏器结构以及肛周肌肉的层次、厚度观察方面有较高价值, 临床上结合两种方法使用可以各尽所长，发挥优势。刘菲菲等[19]应用经会阴盆底四维超声对92例便秘患者Valsalva动作下后盆腔肛管、直肠的运动情况观察，认为盆底四维超声是一种能够较好地识别后盆腔功能障碍性疾病分型的影像学方法，可以为临床提供有价值的后盆腔解剖和功能信息。亦有学者分别使用二维和四维盆底超声对有阻塞性排便综合征的女性做后盆腔功能评估，认为二维和四维盆底超声都可以用于筛查有排便障碍症状的妇女[20]。

4 盆底超声在FPFD手术中的应用

目前对于中、重度SUI患者主要采用外科手术治疗，通过手术恢复盆底结构正常的解剖关系，重新建立能承受压力的盆底吊床结构，使术前症状消失或达到缓解。目前尿道中段悬吊手术被视为治疗SUI的金标准[21]。中重度POP尤其是中盆腔脱垂患者的有效手术治疗方式主要是改良盆底重建术，通过在患者盆腔内植入聚丙烯网片达到恢复宫颈或阴道残端解剖学位置的目的[22]。吊带位置和手术后植入材料的观察是临床评估疗效的重点。吊带和耻骨联合之间间隙大小与SUI术后有相关性[23]。超声可以清晰显示植入材料的位置，而MRI和X线对聚乙烯植入材料却无法显影。有学者认为[24]，测量吊带中点—膀胱颈距离/尿道全长，能客观反映吊带与尿道的相对位置。此外，盆底三维/四维超声还能较好地显示植入材料与尿道和骨盆骨之间的空间关系，图像立体、直观。运用四维超声技术对盆底轴平面(即肛提肌裂孔平面)成像，可在该平面中观察吊带的悬吊情况并测量其吊带成角。王玥等[25]应用盆底三维超声对前盆腔悬吊网片植入手术的患者进行术后随访检查后认为三维超声断层解剖TUI技术结合三维立体空间复合成像VCI技术可以同时在多个平行平面观察植入网片在盆底的空间走形情况,亦能直观显示膀胱膨出与网片的位置关系,为网片植入术后的形态学评价提供了一个有力的客观工具。近年来，国外亦有学者通过对中尿道悬吊术后有下尿路症状妇女尿动力学研究后认为盆底超声可用于预测女性中尿道悬吊术后高压排尿，可以对部分膀胱出口梗阻做辅助诊断[26]。盆底超声在FPFD手术中的应用范围愈加广泛。

综上所述，盆底二维超声操作安全、便捷，易于在各基层区域开展，普及性较好，可以广泛应用于女性盆底障碍性疾病的普查、防治中。随着二胎产妇的不断增加，产后盆底康复训练人群亦日渐增多。使用盆底超声还可以辅助临床开展产后康复训练并及时对产后妇女的盆底功能恢复情况做跟踪随访，观察康复疗效。盆底三维/四维超声具有可以立体、实时显示盆底器官空间结构等优势，对二维超声具有较好的辅助诊断作用。尤其是术前评估及术后观察植入材料放置效用及远期疗效评估。近年来，盆底超声已逐步在我国各地蓬勃发展。相信未来在超声工作者的努力下，盆底超声将会发挥更大的影像学诊断作用，为临床诊治工作提供更多更有价值的影像学信息。