王 威
浙江大学医学院附属第四医院,浙江省义乌市 322000
心房颤动是临床常见的心律失常,房颤导管消融术中可出现其他快速性房性心律失常,其中常见的类型为房扑和大折返性房速,少数为局灶性房速。本文介绍1例房颤术中出现房性心动过速,标测结果为相对少见的局灶房速患者,以期为临床诊治提供参考。
患者男性,70岁,因“反复活动后胸闷气急10余年”入院。患者10余年前开始出现反复活动后胸闷气急,快步走或爬楼梯时出现,时伴大汗,每停下休息数分钟即可缓解。4年前患者在我院行冠脉造影提示冠脉中度狭窄,术中出现快室率心房颤动,予以抗血小板、稳定斑块等药物治疗,患者症状有所好转。出院后长期用氯吡格雷、他汀治疗。1个月前患者快走后出现胸闷,胸骨后烧灼感,停止活动,休息1~2min后症状缓解,偶有反酸、头晕不适。
既往高血压病史数年,社区体检发现血糖升高,未治疗。否认吸烟史、偶有少量饮酒。入院生命体征:体温:36.7℃,呼吸:18次/min,脉搏:76次/min,血压:122/76mmHg(1mmHg=0.133kPa)。查体无殊。入院后辅助检查结果:NT-proBNP 319.16ng/L,血钾3.93mmol/L,肌酐106μmol/L,肌钙蛋白0.007ng/L,心肌酶谱无异常。心电图:(1)窦性心律,(2)下壁、侧壁T波改变。心超:左室下壁、前壁下段、间隔、心尖部运动减弱;左室舒张功能减退 左室收缩功能正常下限(LVEF:54.6%);主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流。动态心电图:(1)阵发性心房颤动共8次,多伴快速心室率(平均:119次/min)。(2)窦性心律,心率: 60~109次/min(平均:80次/min)。(3)房性早搏共111次,占总心搏数的0.1%,共检测到8次二联律和3次三联律发生。(4)室性早搏共107次,占总心搏数的0.1%,成对室早2对,单发室早103次,单发双源,可见室性融合波。CHA2DS2-VASc评分3分,HAS-BLED评分2分。
患者冠心病合并阵发性房颤,冠心病治疗后胸闷仍有反复发作,考虑胸闷症状不能排除房颤相关,拟复查冠脉造影,同时行射频消融术治疗。
冠脉造影提示冠脉中度狭窄,遂继续行射频消融术。经左股静脉置十级电极于冠状窦,置腔内超声导管至右房,行左房以及肺静脉建模,经右股静脉置入8.5F Mobicath小弯,在超声指导下行房间隔穿刺,行肺静脉造影,明确肺静脉走行。送入NAV 7.5F ST大头电极在左右肺静脉处以35W行环肺静脉前庭消融电隔离术,隔离后两肺静脉内分别补点后肺静脉电位消失,术中出现房性心动过速,其后送入LASSO电极至左房,激动标测提示左侧前两肺间房侧激动偏早,大头在该处以35W行点状消融,隔离完成后,心律恢复为窦律。观察10min未出现左右肺静脉电位或仅出现孤立性肺静脉电位。
心房颤动是临床常见的心律失常,随着人均寿命的增长,我国房颤的患病率也在逐渐上涨,据推算我国目前房颤患者约为487万[1]。患病率增加的同时,房颤治疗的手段也在进步,我国房颤导管消融手术比例逐年增加,目前导管消融已经成为房颤最主要的治疗手段之一。对于阵发性房颤的患者,行房颤导管消融手术治疗,有助于患者维持窦律,减少房颤发作,减少抗心律失常药物的使用,从而改善患者的生活质量,目前房颤导管消融手术已成为房颤治疗一线的治疗方案。
房颤患者导管消融治疗术中可出现其他快速性房性心律失常,其中常见的类型为房扑和大折返性房速,少数为局灶性房速。房颤术中发作的房速较为复杂,可有多种房速并存。Ning等[2]的研究表明,86例患者术中有69例患者出现了总计179种房速,人均2.6种,其中145种(81%)由大折返机制形成,主要为围绕二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、左房顶部等部位形成的折返环,其余34种(19%)为局灶机制形成。
本例患者房颤术中出现房性心动过速,标测以后提示不是常见部位的房扑或消融环相关折返性房速,而是局灶房速,起源点在左上肺静脉前庭的前壁,提示肺静脉前庭是潜在促心律失常基质,适当扩大消融圈改良更多的前庭基质可能能提高成功率。
房颤术中发生房速的原因尚不明确,目前已有不少学者针对房颤术中发生房速的相关因素进行了研究。Yamashita等人[3]的1项纳入270例持续性房颤患者的研究显示,大部分持续性房颤患者术中的房速起源于房颤消融区域,但约有1/3的患者起源区域是原本就有病变的,与消融手术无关。这表明部分患者房颤术中发作的房速是自身原本就存在的。同时他们还提出,这些房速发作的病变区域,可能也是引起持续性房颤的原因。Kitamura等[4]对41例持续性房颤行导管消融手术的患者进行研究,术中共有22例患者出现了38种房速,针对这些患者心房区域进行标测,285块区域中有211块为低电压区,其中173例为手术相关的新的低电压区。术中38种房速均与低电压区相关,大多数(89.5%)为新的低电压区相关。其研究表明大多数持续性房颤术中出现的房速与房颤消融手术损伤导致的低电压区相关。陈松文等[5]、李为东等[6]的研究报道房颤导管消融术中其他快速性房性心律失常发生率分别为32.8%、24.7%,其研究表明,房颤患者术前有其他快速性房性心律失常、左房内径大小、持续性/永久性房颤、外科心脏手术史为患者术中出现其他快速性房性心律失常的独立预测因素。
房颤消融术中出现房速,对患者的预后也存在影响,局灶性房速的患者预后更差,通过消融恢复窦性心律,能够改善患者的预后。Ammar等[7]对191例持续性、长程持续性房颤行消融手术的患者进行了12个月的随访,将房颤消融终点分为窦性心律组,房速行电复律组,房颤行电复律组,随访的结果显示窦性心律组单次消融手术的成功率是最高的。这表明以窦性心律作为房颤消融手术的终点是很有必要的,对于术中发作的房速应尽可能通过消融手术去终止。Iwai等[8]的研究表明,持续性房颤行射频消融术中,出现局灶性房速的患者比大折返性房速的患者,有更大的概率出现心律失常复发。
也有学者针对房颤消融手术的成功率进行了研究。Baykaner等[9]对17例房颤患者术中心电图和不同部位的腔内心电图变化进行了研究,结果显示房颤消融术中转为房速前,在心电图上是有预兆的。研究者认为进一步的研究可能有助于指导术中消融策略的选择,制定个体化的治疗和用药方案。黄卫斌等[10]针对术中出现的一些常见的房速制定了消融方案,约81.6%房速通过文献中的消融方案终止。