微创定点髂后棘取骨的临床研究

屠永刚，任绍东，马邦兴，张史飞，袁浩彬

(东莞市常平医院骨一科，广东 东莞 523573)

植骨是骨科常见的手术，所用的植骨材料包括自体骨、同种异体骨及人工骨等，其中自体骨因其具有良好的骨诱导、骨传导性和成骨能力，且无传播疾病的风险而被认为是骨移植的金标准[1-2]。髂骨是最理想的取骨部位，但传统的髂骨取骨多选择表浅的髂前及髂中嵴[3]，通常取6～10 cm切口显露后凿取，不仅创伤大，而且易出现取骨部位疼痛、股外侧皮神经损伤及髂骨凹陷等并发症[4]。髂后嵴较髂前及髂中嵴骨量更为丰富，但部位深，切开取骨时创伤更大，因此很少人采用，本研究使用自行研制的经皮微创定点取骨器对髂后嵴进行取骨，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 经皮微创定点取骨器的设计 包括手柄、与手柄可拆卸连接的取骨组件、可装设于取骨组件的保护引导杆和用于定位取骨位置的定位针，其特征在于：取骨组件包括取骨筒，取骨筒的前端设有若干个锯齿刀，保护引导杆包括保护头和与保护头连接的导管，手柄和保护引导杆均设有用于插入定位针的通孔；取骨时，保护引导杆装设于取骨筒，定位针穿插于通孔(见图1)。

注：1-取骨组件；2-锁止装置；3-手柄；4-定位针；5-保护引导杆；6-锁钉；7-锁孔；8-通孔；9-侧孔；11-取骨筒；12-连接杆；51-保护头；52-导管图1 经皮微创定点取骨器设计图

1.2 纳入病例资料 在2012年6月至2018年5月本院收治需进行植骨患者共40例，其中骨延迟愈合22例，骨不连18例。男26例，女14例；年龄20～56岁，平均37岁。患者签署知情同意书，研究方案经医院伦理委员会批准。将符合要求纳入的患者按住院先后顺序随机分为实验组和对照组，每组20例。两组患者的性别、年龄、身高、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法 患者局麻或者腰麻，俯卧体位。实验组：采用自行研制的经皮微创定点取骨器(专利号为ZL 2016 2 1064688.0)进行髂后嵴取骨。通过体表定位，摸到髂后嵴最高点，取长约1.0～1.5 cm切口，钝性分离深筋膜，于髂后嵴最高点向外倾斜20°～30°，向上倾斜10°～15°钻入1枚1.5 mm导针，深度约2 cm，定位针固定后，沿定位导针套入取骨器，将内芯保护弹头固定于套筒前方，逆时针方向旋转进入，达骨表面，一助手按住取骨器，维持取骨器紧贴骨表面，放松保护弹头，使其可以上下自由滑动。顺时针方向转动手柄并前进，此时可有环锯锯骨之感，当前进深度达3 cm有明显阻力时可终止，取骨器左右摇摆，可听到断骨声或者断骨感，取出取骨器，可见所取之骨充满套筒内。若取骨量不够，可改变方向再取，也可多点取骨(见图2～5)。

对照组：在髂前上棘后方2 cm以外作长约5 cm切口，切开骨膜并行骨膜下剥离，内侧尤其要贴近骨皮质，防止损伤腹膜等腹腔内组织，同时电刀剥离髂骨外侧的肌肉，显露髂骨，骨刀直接行髂骨三面取骨，切取所需大小的骨块。

图2 体表定位 图3 微创取骨器取骨

图4 取出的骨质 图5 切口情况

1.4 疗效评价方法 切口长度、手术时间、手术出血量、伤口愈合时间、供区术后并发症(包括伤口感染、股外侧皮神经损伤、血肿、髂骨骨折等)发生率；植骨后骨延迟愈合、骨不连的骨折愈合标准：原骨折部位疼痛消失，无纵向叩击痛，正侧位X线片显示至少3侧皮质有连续性骨痂生长，骨折线模糊或消失[5]。

2 结 果

实验组的手术时间为(15.70±3.61)min，手术切口长度为(1.42±0.28)cm，手术出血量为(16.05±4.72)mL，术后伤口均Ⅰ期愈合。局部血肿是唯一的并发症，3例患者出现局部血肿，均可自行消退。均无其他并发症发生，如疼痛、血管、神经损伤等。

对照组的手术时间为(37.90±4.99)min，手术切口长度为(5.02±0.50)cm，手术出血量为(49.50±8.72)mL，术后2例出现伤口感染、愈合不良，2例出现股外侧皮神经损伤，3例出现取骨部疼痛，2例出现髂骨凹陷。

两组手术时间、切口长度及手术出血比较，实验组显著低于对照组(P<0.01)。术后并发症的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组植骨后治疗骨延迟愈合、骨不连的骨性愈合率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般指标、取骨部并发症及骨愈合情况对比

3 讨 论

3.1 骨移植方案的选择 骨移植是治疗骨延迟愈合、骨不连及骨缺损的常用方法，其中自体骨因其良好的骨诱导、骨传导性及组织的完全相容性，是目前最好的骨移植材料[6]。常用的取骨部位包括髂嵴及胫骨近端，其中髂前嵴及髂嵴位于皮下，位置表浅，功能影响小，是临床上最常用的取骨部位。髂后嵴更为宽厚，且松质骨含量丰富，是最理想的骨移植部位，但髂后嵴因其位置深，切开取骨时需较传统髂前嵴或者髂嵴取骨时更大的切口，损伤更大，故临床取骨较少报道。我们使用自行研制的经皮定点取骨器来进行髂后棘取骨，通过体表定位后插入导针，之后取骨操作均围绕定位针进行，方向固定，因而安全且不会打滑。微创定点取骨器一次可取骨量为π(3.14)r2(6 mm)×柱长(30 mm)=3 400 mm3，即3.4 cm3，且可多方向、多点取骨，因此取骨量大，能满足临床需要。局部血肿是唯一的并发症，均可自行消退，未见严重并发症。

3.2 微创定点髂骨取骨的优势 与传统的开放性髂骨取骨相比，微创定点取骨具有以下优势：a)切口小，出血少，创口愈合快。一般为1.0～1.5 cm切口，如需多次取骨，可多方向、多点取骨。带有环锯的取骨套筒内设计了可以控制进退的锥形弹头，其为中空、可套引导针，向深部前进时，弹头定在环锯套筒前部，达骨表面后，使弹头后退，留出空间容纳所取的骨组织，因此在取骨器前进时，可避免损伤肌肉、筋膜、血管及神经等重要组织；b)能有效降低供区术后并发症的发生率，尤其是髂骨凹陷、疼痛、麻木等最常见的不良反应。其原因可能是带有环锯的钻取式取骨创伤小，剥离少，避免了开放性取骨所致的髂骨外板或者全板切除，同时髂后棘取骨避免了股外侧皮神经损伤等风险。

3.3 术中注意事项 若要顺利完成微创髂后棘取骨，术中需严格把握以下要点：a)定点及方向：术中应选用髂后棘最丰厚处，以髂后棘体表最凸起部定点，方向以向外倾斜20°～30°，向上倾斜10°～15°为最佳，既可达到最大取骨目的，又避免了骶髂关节的损伤。b)安全保护弹头一定要达骨表面，以避免环锯损伤肌肉、肌筋膜等结构，以减少血肿的形成。c)术中导针的深度一般不超过2 cm，因导针仅起到定位及防止环锯打滑的作用，若导针植入过深，可造成盆腔内脏器损伤的可能。

总之，微创定点髂后棘取骨具有手术损伤小、操作简便、并发症少等优点，值得临床推广。但微创定点髂后棘取骨并不能适用于所有骨缺损患者，因其取出的骨质以松质骨为主，对于伴有大段骨缺损的患者并不适用。