侧路单次环锯椎间孔成形技术在治疗腰椎间盘突出症的临床观察研究

施栋，曾荣华，周露，陈玲

(盐城市大丰中医院疼痛科，江苏盐城 224100)

腰椎间盘突出症是临床常见病和高发病，是腰腿痛最常见的原因之一[1]。当保守治疗无效时，只能求助于手术治疗[2]。我院自2014年以来，开展BEIS椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症, 取得良好的临床效果[3]。但在处理关节突的过程中，操作较为繁琐困难，学习曲线较长，易出现各级换环锯使用不当，环锯磨切时发生漂移，造成骨道变浅；术中透视的次数也较多，术者及患者受到了较多的射线暴露。笔者在临床中发现，使用单次环锯成形术可很好地改善多环锯磨切时偏离轨道的问题，既简化了手术操作难度，又减少了射线暴露，取得了满意的疗效，适合临床推广应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月-2018年6月于本院行椎间孔镜手术治疗的腰椎间盘突出症患者，采用倾向评分的方法挑选基线资料匹配的患者共60例纳入研究，其中男29例，女31例；年龄30～65岁，病程3～14年，平均病程7.3年；责任间隙；椎间盘突出节段: L3-45例，L4-531例， L5-S122例，L4-5、L5-S1双节段突出2例；突出类型：中央型突出21例，椎间孔型突出27例，后外侧型突出12例。按照手术方式不同，将患者分为三级环锯组和单次环锯组各30例。两组患者性别、年龄、病程等资料对比，差异均无统计学意义(P>0. 05)。两组患者一般资料比较见表1。术前所有患者行影像学检查，包括：腰椎正侧位、腰椎MRI和CT，结合临床查体均符合腰椎间盘突出症的诊断标准。

表1 两组患者的基本资料比较

纳入标准：(1)影像学资料(腰椎CT、MRI)证实为腰椎间盘突出，并与患者临床症状体征相符；(2)保守治疗无效者，及症状反复发作者；(3)直腿抬高试验及加强试验阳性，下肢感觉、肌力、反射异常。排除标准：(1)脊柱不稳定者；(2)CT或MRI存在椎管狭窄、髓核突出或椎管占位者；(3)重要脏器功能不全者；(4)凝血功能障碍有出血倾向者。

1.2 治疗方法

完善术前实验室检查及影像学检查，根据CT、MRI表现制定手术方案，标记腰部手术区域。椎间孔镜为Maxmorespine(德国)系统。

单环锯组：患者取俯卧位，在C-型臂透视下确定目标椎间隙方向及穿刺点, 常规消毒铺单后，于穿刺位点1%利多卡因逐层行浸润麻醉，头倾角60～70°将18号针穿刺到上关节突尖部, 继续穿刺到相应节段的椎间盘后缘处, 置入导丝，沿着导丝置入工作通道，直接使用第三级导杆和红色环锯行进行椎间孔成形，用环锯直接锯除骨质面后，到达黄韧带外上方，操作过程中第三级环锯内有导杆和套管固定，外有工作套管固定，确保环锯行走路径不变，环锯操作后即可置入工作套管开始镜下操作，磨切上关节突，扩大椎间孔。使用环锯前后用C型臂正侧位确定器械和环锯顶端的位置。从侧位影像显示，环锯的前端保持在正处于下位椎体的后上角，从正位影确认环锯头端位于椎弓根内侧缘处。术中密切观察患者反映，注意避免刺激或损伤神经根。

三级环锯组：采用三级环锯逐级进行椎间孔成形，其他手术操作同单环锯组。

1.3 术后处理

术后一般不使用抗生素，口服营养神经药物，酌情使用非甾体类抗炎药，术后嘱患者卧床休息1 d后戴腰围下地活动，术后1周开始进行腰背肌功能锻炼。

1.4 观察指标

比较两组患者椎间孔成形时间、手术时间、术中出血量、术中透视次数、手术总时间。手术前后及末次随访的腰腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)，评价患者临床疗效。

1.5 统计学方法

2 结果

两组患者比较，观察组较对照组椎间孔成形时间明显缩短、术中出血量明显减少、术中透视次数明显减少、手术总时间明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。两组患者术后各时间点VAS评分、ODI指数较术前均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.01)。术后第1周、第2周，观察组VAS评分和ODI指数较对照组均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第1个月、第6个月两组VAS评分、ODI指数无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后6个月MacNab疗效评价比较，两组优良率差异无统计学意义(P>0.05)，结果表明单次环锯成形术在椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的短期疗效优于传统的多环锯成形，在中期疗效上，观察组无明显优势。见表3、表4。

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组患者治疗前后时间点VAS评分及ODI指数比较

表4 两组术后6个月的疗效比较

3 讨论

本研究是基于椎间孔镜BEIS技术的基础上，利用大直径单次环锯(6.5 mm)侧路一次性椎间孔成形技术。椎间孔镜BEIS技术由TESSYS技术改良而成，因其手术视野更宽，解剖层次清晰、适应证更广，已被多数医生和患者所接受。但无论BEIS技术还是传统的YESS技术、TESSYS技术，均采用多环锯(三级环锯)或五级安全骨钻进行椎间孔扩大成形，在处理关节突的过程中，直接对上关节突进行骨质切除，切除过程逐级渐进，操作步骤较繁琐，学习曲线较长，易出现各级换环锯使用不当，环锯反复利用导致锋利度下降，磨切时容易发生漂移，造成骨道变浅，增加神经损伤的可能。此外，每级环锯成形过程中，需要反复X线透视调整确认，术者及患者受到了较多的射线暴露。本研究利用大直径单次环锯(第三级环锯)定位靶点进行一次成形，椎间孔成形时间、术中出血量、术中透视次数、手术总时间均明显低于传统的多环锯成形术，手术操作步骤得到了明显优化，降低了学习难度，缩短了手术时间，降低了手术风险性，减少了医师及患者X线暴露次数[4]。

单次环锯法与逐级环锯虽然均使用环锯作为成形工具，但其使用原理有很大不同，这也决定了前法更具优越性。单次环锯法以一级导杆进入椎间孔确定方向和角度，而后使用大一级的相应环锯(多级环锯系统则一级导杆匹配一级环锯成形，而后逐级扩大成形)成形关节突，由于环锯与导杆之间存在空间差异，故环锯将直接切下部分关节突骨质并将之嵌压在环锯管道内，与一级导杆相互锚紧而取出，产生的碎骨片少且骨质取出完整，可有效降低硬膜及神经根损伤概率，从而成形一次完成，同时得到了更大的椎间孔，增加了手术视野和操作空间(见图1-2)。逐级系统导杆与相应环锯匹配进入椎间孔时，环锯相应导杆间并无落差的空间，故其成形过程需逐步研磨关节突而扩大椎间孔。此研磨过程中，有以下缺点：研磨角度易变动、不易控制，而单次环锯手感明确，术中调整容易，可进行各个方向的微调；此外，环锯齿突依靠术者手按压、紧贴关节骨质，才能避免关节突成形偏向腹侧，操作难度高。

BEIS技术强调以上关节突的尖部作为扩孔的突破点，选择大的头倾角约60～70°角，可使环锯更多地覆盖整个关节突腹侧面，更好地扩大侧隐窝，以避开神经组织。理论上而言，大直径单次环锯一次性椎间孔成形，神经根损伤的可能性稍高一些，但临床中多数的椎间盘突出节段为下腰椎，由于神经根在椎管内，受上关节突的保护，在使用单次环锯磨切去掉少量关节突骨质后，关节突结构仍然较为稳定，神经根依然被上关节突所保护，因此，紧贴关节突进行椎间孔成形不容易伤到神经根。由于大直径单次环锯的环锯内管道与导杆间存在空间，可以使环锯更靠近背侧而远离出口神经根，进入齿突内空间相对充足(见图3-4)，可降低硬膜及神经根损伤概率。但是，在操作中如未紧贴关节突操作，同样可能产生神经损伤。

图1 单次环锯外观图2 单次环锯取下的骨质图3 单次环锯椎间孔成形术中透视图4 单次环锯椎间孔成形术中透视

极少数患者由于关节突较薄弱，神经根相对外露，可能因磨切关节突太多而导致神经根擦伤，术前需要对患者的影像资料及骨密度等检查资料有明确认识，上位腰椎由于其解剖学特点，单次环锯一次性成形风险较高，因此不建议采用这种方法，除非术者已经非常熟练。因此，笔者建议应先从相对简单的L4-5椎间盘突出入手，积累到一定经验后再开展其他节段[5]。

本项研究发现，单次环锯成形术在椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的短期疗效优于传统的多环锯成形，中期疗效上单环锯无明显优势，关于其长远疗效及影响术后临床疗效的因素，还有待于长期随访分析。