影响椎间孔镜治疗高位腰椎间盘突出症疗效的因素

李福军，杨德重，曹国峰

(本溪市中心医院骨一科，辽宁本溪 117000)

高位腰椎间盘突出症(upper lumbar disc herniation,ULDH)在腰椎间盘突出症中的发病率约为3%～10%[1]。经皮椎间孔镜技术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是一项全新的微创技术，治疗腰椎间盘突出症具有良好的临床效果，但对操作者具有较高的要求，且对其疗效存在许多不确定的影响因素[2]。临床中对于PELD治疗腰椎间盘突出症患者疗效及影响疗效的因素研究较多，但有关影响高位腰椎间盘突出症PELD疗效因素的研究较少。基于此，本文作者结合自身临床实践，选取78例我院行PELD治疗的ULDH患者作为研究对象，旨在分析影响PELD手术疗效的相关因素，为该病患者的治疗康复提供相关帮助。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2016年8月～2019年10月接受PELD治疗的ULDH患者78例作为研究对象，男30例，女48例；年龄39～62岁，平均(50.35±7.33)岁；病程1～5年，平均(2.1±0.4)年；病变节段：T12-L122例、L1-235例、L2-321例。

1.2 选择标准

纳入标准：①患者符合WHO组织对腰椎间盘突出症的诊治原则；②临床资料完整无缺失；③患者腰腿疼痛显著，临床症状显著，且存在影像学改变；④顺利完成PELD手术治疗；⑤存有患者联系方式，完成随访者；⑤椎间盘突出节段为T12～L3之间。排除标准：①患有腰椎结核、腰椎肿瘤、腰椎不稳与滑脱等症；②非腰椎间盘突出症导致的腰腿疼痛；③患有精神抑郁类疾病或长期服用相关药物者；④存在腰部手术、骨折、肿瘤或感染疾病史；⑤严重发育性椎管狭窄。

1.3 治疗方法

手术方法：(1)术前规划：根据X线正位片的结果，以下位椎体上关节突尖部至椎弓根中点为穿刺路线，侧位片上以下位椎体上关节突尖部至下位椎体后上缘为穿刺路线，两者相交点处为穿刺点。(2)患者采取侧卧位，患侧在上。通过C臂机透视，在体表画出：脊柱后正中线、病变间隙水平线、病变间隙的上关节突在背侧的投影位置及在侧方的投影位置。(3)常规消毒铺巾，静脉麻醉辅助下，1%利多卡因5 mL局麻，透视下自穿刺点逐步穿刺至椎弓根中点连线。确认位置良好后，将针芯拔出，插入导丝，将皮肤切开约8 mm，顺导丝将扩张管与工作导管逐级插入靶点位置(图1)。置入内镜，镜下逐步咬除纤维环，将松动及游离的髓核摘除，直到神经根彻底松解，射频电极镜下止血，纤维环成型。随后注射复方倍他米松注射液7 mg，将内窥镜拔出，加压包扎。

术后康复训练：术后行膝、踝关节与足趾主动及被动活动，股四头肌等长收缩训练，每日进行2～3次，每次15～30 min。术后1 d进行直腿抬高训练，每日2～3次，每次15～30 min。术后第2 天佩戴护腰带完全坐立后再下床站立，并过渡至行走活动，下床行动时需专人陪护，防止摔倒。术后1周内避免久坐、腰部不可屈伸或旋转，动作不可过于剧烈，术后1个月方可将护腰带解除，出院后继续行康复训练，并保持电话随访。

图1 患者术中工作通道的放置

1.4 观察指标

根据MacNab[3]疗效评定标准对患者临床治疗效果进行判定：优：患者临床症状完全消失，生活及工作恢复以往；良：仍存在轻微症状，但并未影响工作及生活；可：症状得到缓解，但活动受到限制；差：无明显改善，甚至病情进一步加重。

1.5 实验分组

根据患者术后第6个月疗效情况进行分组，共分为预后优良组62例、预后可差组16例。统计两组患者一般资料情况，将具有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归分析，分析导致患者疗效可、差的独立危险因素。

1.6 统计学方法

2 结果

单因素分析显示：两组在年龄、病程、工作模式、临床症状、椎间盘退变Pfirrmann分级之间，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。多因素Logistic回归分析显示：病程、临床症状、椎间盘退变Pfirrmann分级是导致患者预后可差的关联危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 不同疗效患者单因素分析结果[n(%)]

表2 二元Logistic回归分析结果

3 讨论

ULDH是腰椎间盘突出症类型的一种，其病变节段处于人体上位[4-5]。与下腰椎间盘突出症相比，其椎体较小，硬膜外间隙与椎管同样较小，椎间盘突出后首先压迫于神经根的硬膜内部于马尾神经处，所以，大多患者采用保守治疗效果较差，需进行手术治疗[6]。研究指出，PELD治疗ULDH患者具有较好疗效[7]，但目前关于其疗效的相关影响因素研究较少。

本研究结果显示，年龄、病程、工作模式、临床症状、椎间盘退变分级等因素在预后优良与预后较差组之间存在显著差异。分析原因：(1)年龄：随着人体的生长发育，髓核含水量逐步减少，椎间盘的弹性与抗负荷能力也将随之减弱，当椎间盘开始退变后，椎间盘组织进一步刺激神经根，导致自身免疫反应减轻。研究指出，年龄较小的椎间盘突出症患者进行手术，其疗效高于年龄较大者[8-9]。本研究中，疗效优良组年龄<45岁者占比较高，也验证了这一观点。而年龄较大患者因身体状况较差，临床症状也多样化，且可能存在继发性腰椎管狭窄、骨质疏松等问题，造成手术难度增大[10]。同时，手术完成后其他因年龄增大所引起的退行性问题得不到解决，导致患者预后受到影响。(2)病程：目前，大多数学者认为患者病程越长，术后恢复越差。本研究优良组中，病程<2年者较多。分析其原因，可能是病程越短，患者神经损害越轻，脊柱退变不明显；而病程较长者，因长期受到机械压迫，炎症刺激与免疫反应等，导致神经根处于高张力、低血运等劣势环境，术后症状虽得到改善，但因病程过长，改善程度受限[11]。(3)工作模式是否对腰椎间盘突出症患者术后疗效有影响，目前存在一定争议。本研究中，两组患者工作模式存在显著差异，可能与两组患者的样本量差异过大有关。(4)临床症状：椎间盘突出症主要表现为腿痛或腰痛，亦或两者共有，这主要是因发病机制不同所导致。研究指出，腰痛患者多为炎症刺激或免疫反应所导致；而腿痛多为机械压迫所致[12-13]。而腰痛及腿痛共同存在者，发生的原因至今仍不明确。(5)椎间盘退变程度：椎间盘退变程度会随着年龄的增长而发生变化，年龄越高则退变程度相对越严重。本研究预后优良组患者的Priffman分级多为Ⅱ、Ⅲ级，预后可差组患者多为Ⅳ级。结果表明，可差组患者的椎间盘退变较为严重，导致预后较差。进一步多因素分析结果显示：病程、临床症状、椎间盘退变分级是导致患者预后可差的关联危险因素，对此类患者需根据其疾病特点制定针对性治疗与康复方案，以提高患者预后。