经皮椎间孔镜技术行腰椎间盘髓核摘除术的并发症以及原因分析

汝磊，袁根，宗训付，欧阳超

(阜阳市肿瘤医院骨科，安徽阜阳 236000)

腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，采用椎间孔镜行腰椎间盘髓核摘除术具有创伤小，恢复快，效果好的特点[1-2]，是当前治疗的热点。尤其是随着经皮椎间孔镜TESSYS技术的进一步推广和应用，其适应证范围得以明显扩大。但是，其术中和术后并发症的发生也越来越引起临床关注[3-4]。基于此，本研究收集自2019年1月～2020年8月本院脊柱外科施行TESSYS手术的60例腰椎间盘突出症患者临床资料，统计患者的术中和术后并发症，并分析其原因，以期为临床防治提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此60例患者均经腰椎正侧位X线片、CT和MRI检测，确诊为单节段腰椎间盘突出症。其中男26例，女34例；年龄25～83岁，平均(56.37±12.44)岁；所有患者均为单节段突出，病程1～12个月；25例患者经过严格保守治疗效果不明显，反复复发且疼痛较重，35例患者首次发作，下肢疼痛剧烈，患者因疼痛难以入睡。上述患者均不包括以下人群：(1)多节段腰椎间盘突出；(2)不能耐受手术的高血压、糖尿病和脑梗死的患者。

1.2 手术方法

所有患者取俯卧位，髋、膝关节屈曲位固定。术前利用C臂确定责任椎间隙，并做好标记。常规消毒、铺巾，以1%利多卡因局麻，进针点为责任椎体上关节突外缘，角度设置为与冠状位呈60°夹角，与矢状位呈30°夹角。术中C臂辅助定位，定位满意后置入导丝。剪刀切开皮肤约8 mm，然后根据导丝方向置入工作管道，利用各种螺旋钻扩大至椎弓根底部，侧位上至椎体后缘为最佳，见图1。拔出骨钻，置入椎间孔镜(德国joimax椎间孔镜系统)和双极电凝(joimax射频机)，摘除突出的髓核组织，椎间孔成形、黄韧带成形、纤维环成形，椎间盘摘除、后纵韧带成形、骨赘切除、神经根松解。结束标准为：①硬膜囊、神经根搏动；②神经根明显回落；③直腿抬高试验后，显示神经根滑移自如。手术结束后，退出工作管，逐层缝合切口，术闭安返病房。

图1 患者男性，45岁，L4-5腰椎间盘突出症。A-B：术前腰椎MRI检测结果显示腰椎间盘突出；C-D：椎间孔镜的术中工作套管位置。

1.3 术后处理

所有患者术后常规补液、镇痛，营养神经处理。使用20%甘露醇250 mL静滴。术后指导患者进行直腿抬高锻炼，锻炼股四头肌功能。术后2周内佩戴腰围，尽量减少负重。术后常规换药，术后12 d拆线。术后3周进行腰背肌功能锻炼。

1.4 观察指标

①并发症：包括术中并发症(硬脊膜撕裂，脑脊液渗漏，皮肤贴膜渗入操作视野，马尾神经损伤，局麻药物渗入等)，以及术后并发症(神经根水肿，髓核残留，椎间隙感染等)。

②采用VAS评分比较术前、术后1 d、术后1个月和术后3个月的VAS评分。

1.5 统计学方法

2 结果

所有患者术后1 d(3-6分)、术后1个月(2-4分)和术后3个月(1-3分)的VAS评分均较术前(6-9分)显著降低，差异有统计学意义(F=9.074，P<0.05)。术中并发症包括皮肤贴膜进入术野1例(1.67%)，导丝断裂1例(1.67%)，硬脊膜撕裂1例(1.67%)，脑脊液渗漏2例(3.33%)和局麻药物过敏2例(3.33%)；术后并发症包括神经根水肿3例(5%)，血肿压迫神经根3例(5%)，髓核残留1例(1.67%)，椎间隙感染2例(3.33%)和足下垂1例(1.67%)。

3 讨论

近年来，TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症取得较好的疗效，但随着手术量的增加，术中和术后并发症问题也越来越引起广大学者的关注[5-6]。本研究中，笔者根据临床经验，对TESSYS技术的术中和术后并发症进行了总结分析。

由于手术过程中暴露不佳，以及初学者的经验不足，容易出现各种术中并发症，如皮肤贴膜进入术野，导丝断裂，硬脊膜撕裂，脑脊液渗漏和局麻药物过敏等。笔者的解决方案如下：(1)对于皮肤贴膜进入术野，可采用含碘的高粘度贴膜取代传统透明贴膜，这种贴膜可与皮肤更好地贴合，具有更为满意的粘度。另外，如发现贴膜进入了术野，可应用大量盐水冲洗(>500 mL)，从而降低术中感染的风险。(2)导丝断裂也是术中较常见的并发症，如初学者力道过大，或者角度不对，容易造成导丝断裂。(3)至于硬脊膜破裂、导致脑脊液渗漏，其原因主要为术者操作不当所致。对于腰椎间盘突出症患者，在长期炎症和压力的作用下，硬脊膜较为脆弱，在不当的暴力操作下，可导致硬脊膜破裂。术中发现硬脊膜破裂时，可注入玻璃酸钠溶液，有助于修复硬脊膜，效果肯定。

术后常见的并发症包括神经根水肿，血肿压迫神经根，髓核残留，椎间隙感染和足下垂等。笔者分析认为：(1)血肿压迫神经根与术中的止血水平密切相关，如果术中止血不彻底，术后极易发生血肿。(2)髓核的残留会导致术后复发，是影响手术效果的主要原因之一。术中要做到彻底减压，一直剥离到神经根和硬脊膜表面出现明显的搏动，而且要不断地改变方向，换个角度再次观察，防止小的髓核组织残留。很小的髓核也可引起明显的神经根刺激症状，影响手术效果，加重患者的痛苦。(3)神经根水肿也是比较常见的术后并发症之一，有学者认为，神经根的水肿与术中神经根的过度牵拉有关系。但是，笔者认为神经根的水肿与压迫程度有关，若给予充分减压，神经根水肿可以得到明显的改善。(4)足下垂的出现与神经过度牵拉有关，经验表明，术后给予甘露醇脱水，给予营养神经药物辅助，大多可以恢复。

综上所述，利用经皮椎间孔镜技术行腰椎间盘髓核摘除术具有良好的应用前景，只要具有良好的手术习惯，做好术前评估，注意手术细节，可以很好地避免术中和术后并发症的发生。