专科医师规范化培训中冠心病介入诊疗教学探索

于曼丽，黄新苗，徐茂锦，赵仙先

（海军军医大学长海医院，上海 200433）

冠心病是最常见的危及生命的疾病之一，冠心病介入诊疗是一种针对心脏的有创检查和治疗方法，用于评价心脏的结构和功能，特别是冠状动脉的病变情况，并进行针对性治疗。目前，冠心病介入诊疗已成为与药物治疗、外科手术并立的冠心病三大治疗方式之一，在冠心病患者治疗中发挥着极为重要的作用。心脏介入技术是近几十年发展起来的高端微创手术技术，对术者的理论储备、临床经验、术中判断、操作技术以及医患关系的处理等都有较高要求，尤其是会涉及较复杂的临床情形，需要术者具有较高临床素养。同时，冠心病介入诊疗是一种高风险的有创性操作，需要术者具有较强专业能力。因此，国内外对心脏介入技术培训学员资质都有较高要求。目前，我国心血管疾病介入诊疗培训项目学员资格审核条件中，要求申请者取得医师资格证书和医师执业资格证书满5年，并具有心内科主治医师及以上专业技术职称[1]。

专科医师规范化培训（以下简称专培）是继住院医师规范化培训后，对临床医师进行深入培养的一项系统性工程，是有目标、有计划、有要求、有管理、有考核地将一名普通内科医师培养成一名基础扎实、知识面广、专业特色鲜明的专科医师，是一种保持和提高专科竞争力的有效方法，其重要性越来越凸显。心内科医师如何将所掌握的理论知识运用于实际操作，在保证患者安全的前提下快速提高自己的操作能力，准确分析判断相应冠脉病变，最终成为一名合格的冠心病介入诊疗医师，是值得思考和探索的问题。本文结合近几年专培教学实践，探讨如何规范进行冠心病介入诊疗教学，在完成专培要求的同时保证医疗安全。

1 组建导师组

组建科主任负责的导师组，遴选优秀医生作为专培教师。为确保冠心病介入诊疗教学顺利有序开展，提高专培质量，我们实行导师负责制。按照卫计委要求，每位导师每年招收两位学员，导师负责制有助于明确带教责任和开展针对性教学。但在实际培训过程中，要注意尽可能让学员在不同导师指导下进行手术，了解不同导师的风格，从而学习不同导师的优点，博采众长，全面发展。

参加专培的学员需具备一定的专业理论知识和操作技能，经过大内科培训合格后参加心内科专科培训。目前，卫计委要求实行“3+X”培训模式，心内科专培时间一般为3年。以往接受专培的学员多是有一定心内科临床工作经验的医师，而且部分学员已经在上级医师指导下从事过冠心病介入诊疗工作。但随着专培工作的深入，培训人群覆盖面扩大，学员临床背景不同，冠心病介入诊疗相关理论知识和操作水平参差不齐，根据个人基础和培训目的，培训时间从3个月到1年不等。然而按要求，学员在培训基地的培训时间为1年，则更有利于接受系统化、规范化的培训。因此，针对不同培训学员，制订针对性的培训计划尤为重要。

此外，作为培训基地的心内科应具有丰富的冠心病介入诊疗经验，年介入诊疗例数应不低于卫计委《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的要求[2]。我院心脏中心作为冠心病介入诊疗专培基地，已积累了丰富的经验。

2 提高冠心病介入诊疗专培质量

2.1 理论培训标准化

心内科专培学员多具备一定的心血管传统治疗临床经验，但缺乏心导管介入理论知识和实践经验，有的学员甚至从未学习过该领域知识。要想成为一名合格的冠心病介入诊疗医师，学员首先要具有扎实的专业理论基础，全面掌握心脏尤其是冠状动脉的解剖、生理和病理生理等知识，同时对冠脉介入技术的术前准备、术中操作、术后处理及相关并发症的发生、预防和紧急处理进行系统、有序、规范的学习。

冠心病介入诊疗理论知识包括心血管解剖、冠心病病理生理学、心脏影像学及药理学等。我国目前普遍采用《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册》[3]作为理论授课教材，实行标准化理论培训。在学员进入导管室前，可组织介入诊疗知识专题讲座，采用多媒体等现代教学手段，结合临床病例，讲解冠心病介入检查和治疗的适应证、术前准备、操作流程、潜在的并发症与防范措施、术后观察指标、术后用药及注意事项等内容。但考虑到学员专业背景及技术水平的差异性，在进行标准化理论知识培训的同时还要开展针对性培训。增加学员进入导管室观摩学习的机会，使其对诊疗过程和结果判断有感性认识，参与科室介入诊疗术前讨论，对诊疗策略的选择有全面的了解。同时，组织定期集体读片活动，对所完成的冠脉造影及PCI手术过程进行回顾，及时总结经验，分析问题，避免重复犯错。讲座、会议等学术活动提高了学员专业理论水平，促进了对冠心病介入手术的理解，提升了对冠脉病变和患者整体处理能力，提高了综合素质。

2.2 操作培训规范化

冠心病介入诊疗是一项实践性很强的操作，学员的学习过程就是从理论到实践再从实践到理论逐步提高、循环向上的过程。冠心病介入诊疗风险高，患者冠脉病变及整体病情复杂多变，加之各种围术期未知因素，术中稍有操作失误或疏忽就会造成无法挽回的后果甚至危及患者生命。因此，应进行规范、统一的介入诊治操作培训[2]。按照教学大纲要求逐层推进，从消毒铺巾、动脉穿刺再到导管操作，指导学员完成不同难度的冠脉造影和介入诊疗操作。指导教师在带教过程中，应遵循从易到难、由简到繁、先诊断后治疗的顺序。学员在实际操作前必须熟悉器械、进行模拟操作等，熟练掌握常规手术流程和每一步动作要领后再上台当助手，达到一定跟台数量后，在指导教师的监督和协助下尝试独立操作。其中熟练掌握冠脉造影非常重要，学员只有能够熟练、独立完成冠脉造影并累积一定经验，才有充分的动手操作机会，在冠脉造影中发现问题并及时提出，教师全程监管操作并现场解答问题，在反复操作中实现从感性认识到理性认识的飞跃，达到培训目的。在这一过程中，教师要做到“放手不放眼”。有冠脉介入操作模型的培训基地，可以充分发挥教学资源的优势，让专培学员利用业余时间在人体模型上反复操练，掌握冠脉介入手术流程和动作要领，明确介入诊疗的适应证、禁忌证，掌握手术过程、手术方式、器械选择、患者围术期及术后长期管理等方面知识，基本具备预防及初步处理相关并发症能力。学员切忌在尚未熟练掌握冠脉造影术的前提下，就急于尝试支架植入手术。

此外，专培学员必须参加急性心肌梗死绿色通道值班工作，要求参加值班的学员保持手机通畅，并能及时到达医院参加急诊PCI术。另外，临时心脏起搏器植入、主动脉球囊反搏置入等急诊PCI相关操作也是专培内容，要求学员熟练掌握。

2.3 考核评估制度化

在冠心病介入诊疗专培过程中，客观有效的考核评估是重要环节，既能反映学员学习效果，也是调整教学内容和方式的风向标。在专培的不同阶段要进行不同形式的考核，不仅了解每个阶段专培学员的学习效果和对知识的掌握程度，还可以督促其利用课余时间积极、主动学习，同时也能检验教师的教学水平，促进教学质量的提高。在冠脉介入诊疗理论学习后进行笔试，根据笔试成绩分析学员理论水平，明确下一步教学安排。在冠脉介入诊疗操作培训过程中，可以组织操作技能考核，明确学员操作水平，分析是否进行下一项难度更大的操作技能培训；还可以进行病例分析，进一步细化整个冠脉介入围术期的处理以及注意事项。值得注意的是，介入诊疗报告书写也是考核的重要内容之一。近年来，由辅助检查报告单引起的医疗纠纷不断增多，报告单作为有法律效力的医疗文件，是医务人员医疗水平的体现。对于专培学员来说，报告书写的规范性、正确性是医疗质量和业务水平的评价指标，必须熟练掌握。

除此之外，专培学员临床科研能力也应纳入考核指标。培训期间鼓励学员结合自己的手术实践，制作病例报道幻灯片并讨论，积极参加各级学术汇报活动。要求学员参与各种临床试验，完成病例入选、随机分组、签署知情同意书、术后随访等工作，培养临床科研能力。

3 展望

专培的目标是培养既懂临床又懂科研的高素质医学人才。建立和完善我国专科医师规范化培训制度，是适应医药卫生体制改革的需要，对提高医师队伍整体素质和医疗服务质量具有重要意义[4-5]。心内科专科医师规范化培训不是学员职业生涯的终点，而是向更高目标挺进的踏板，学员在培训过程中不光要学习知识和技能，更要培养终身学习和有效学习能力。冠心病是心内科主要疾病之一，冠脉介入诊疗是冠心病治疗中发展最快、更新最迅速的领域之一。在冠心病介入诊疗专培过程中，采用多种教学法和分阶段培训方式，能够满足医学领域发展需要，利于学员在有限的时间内掌握冠心病介入诊疗技术，培养主动学习能力。

目前，心内科专科医师规范化培训还有很多不足之处，需要我们积累经验，不断总结、思考和创新，培养高素质、高层次的心血管专科人才，提升心内科冠心病介入诊疗临床教学能力，为进行国际学术合作创造条件。相信在社会各方面力量的努力下，心内科专科医师规范化培训会不断完善，推动我国心血管医疗事业的发展。