线阵型超声内镜及辅助技术诊断壶腹周围可疑占位的价值

澹台新兴，崔 婷，谢丹红，史海涛，赵菊辉，姜 炅，王进海，马师洋

西安交通大学第二附属医院消化内科，陕西 西安 710004

壶腹周围病变的病因诊断与鉴别是消化系统疾病诊断的难点，临床上多选用磁共振胆胰管成像检查(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、上腹部CT或腹部B超检查作为主要的影像学诊断技术，互为补充，以期提高诊断准确率[1-2]。但由于壶腹部病变复杂，包括胆总管、胰头、十二指肠乳头来源高度恶性的肿瘤，包括神经内分泌肿瘤、间质瘤等低度恶性的肿瘤，也可能为胆总管结石、腺瘤性息肉、炎症性改变等良性疾病，因此以上影像技术即使联合应用，确诊率仍较低[3-4]。内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)属于侵入性操作，存在发生出血、穿孔或术后胰腺炎的风险[5]。因此，寻找更准确的微创检查手段对于开展精准治疗至关重要。

超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)通过在胃腔与十二指肠的实时动态扫描，能够获得胆总管、胰管及壶腹部结构的精确图像，具有极高的分辨率，对于直径2.0～3.0 mm的病变也能明确辨认，同时具有实时高精细血流成像技术(fine flow imaging，FL)，能够直观迅速地鉴别结石与实性占位，而以线阵内镜为基础的细针穿刺技术(fine needle aspiration，FNA)，可以获得细胞或组织病理，进一步鉴别病变的性质，目前在临床逐渐受到重视[6-8]。本研究对EUS及以EUS为基础的辅助技术在壶腹周围病变中的诊断优势进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性连续纳入2014年11月至2016年12月在西安交通大学第二附属医院消化内科52例不能确定病因的可疑壶腹部占位或胆胰管扩张患者。对所有纳入的患者均行EUS、EUS联合FL检查，必要时行FNA。最后诊断以术后病理与临床追踪为金标准。男38例，女14例，年龄(62.7±15.3)岁(42～82岁)。37例(71.2%)伴有黄疸，最终的病理及临床随访确诊胆管下端癌7例、壶腹癌5例、乳头癌3例、乳头腺瘤4例、胰头癌8例、结石5例、乳头炎性狭窄2例、术后胆总管扩张3例、胰头囊性肿瘤8例、慢性胰腺炎6例、十二指肠憩室1例。其中29例患者接受了手术并获得最终诊断(胰十二指肠切除25例，ERCP乳头切开及胆总管取石4例)，23例未行手术治疗。20例患者接受了EUS引导下FNA活检，其中16例术后病理诊断为壶腹部恶性肿瘤，11例术前FNA穿刺结果提示恶性肿瘤，5例术前FNA未得到阳性结果；其余4例术后诊断为良性病变，术前FNA成功诊断3例。

1.2 方法所有纳入病例在行EUS检查前1周内均完成了上腹部超声、CT及MRCP检查。EUS检查顺序为：患者检查前口服去泡剂和表面麻醉剂，检查时患者取左侧卧位，先将线阵型超声探头送过十二指肠乳头，然后边退镜边逐一扫描壶腹及周围结构，记录常规EUS诊断结果，再次进镜至跃过十二指肠乳头，使用FL功能对病变扫描，记录诊断结果。如需要FNA，在线阵EUS引导下以穿刺针反复穿刺病变，进针次数3～5针，提插次数10～15次，记录术后病理诊断结果。每一步骤的诊断结果按可靠性分为：确诊、倾向性诊断、疑似诊断及排除诊断，诊断由2名经验丰富的超声内镜医师完成。本研究中阳性诊断指确诊或倾向性诊断，疑似诊断及排除诊断均归为阴性诊断。使用设备包括：Pentax 3870UTK及Pentax 3270UK超声内镜(均为线阵型)，使用Hitachi小二郎神超声主机，穿刺针选择Cook 25G-proco、22G-Ultra等型号。

1.3 定义及诊断标准壶腹周围可疑占位是指上述影像检查发现壶腹周围结节影、胰头增大、胆胰管扩张等征象，以及不明原因梗阻性黄疸，胆总管扩张指直径达到1.0 cm或以上，胰管扩张指胰管直径达到4 mm或以上。胆总管结石以术中胆道镜检查见胆总管末端结石或行经十二指肠镜逆行胰胆管造影+乳头括约肌切开取出结石诊断为胆总管结石。胆管炎性狭窄以EUS穿刺行细胞学检查见炎性细胞或手术标本病检结果见炎性细胞为确诊标准，肿瘤性病变以手术标本病检结果见肿瘤细胞为金标准。十二指肠憩室经十二指肠镜下确诊。慢性胰腺炎指患者有发作性上腹部疼痛，上腹部CT可见胰腺实质增大或萎缩、胰腺钙化、结石形成、主胰管扩张及假性囊肿形成等征象。术后胆管扩张指既往有胆囊切除术病史，经影像学检查排除任何占位性病变，院外继续随访未见异常。

2 结果

2.1 EUS及辅助技术的诊断价值患者EUS结果及联合FL及FNA后诊断与手术病理结果比较，EUS的诊断准确率为40.4%(21/52)，EUS联合FL后诊断准确率增加至57.7%(30/52)，最后结合FNA结果，诊断确诊率上升至86.5%(45/52)。EUS联合FL技术对于壶腹部恶性肿瘤诊断的敏感性为30.4%，特异性为79.3%，阳性预测值为53.8%，阴性预测值为59.0%，准确率为57.7%；EUS联合FL及FNA技术的敏感性为78.3%，特异性为89.7%，阳性预测值为85.7%，阴性预测值为83.9%，准确率为84.6%(见表1～2)。

2.2 EUS误诊病例特点2例胰头癌误诊为壶腹癌，被误诊的病例特点是：EUS下表现为乳头和壶腹部低回声性增厚和部分与胰头分界不清，患者术前未行FNA穿刺活检， 但手术后活检证实胰头癌侵犯壶腹(见图1)。1例慢性胰腺炎误诊为胰头癌，EUS下见胰头钩突区低回声包块，因患者拒绝FNA及手术，随访16个月后复查EUS病变消失。

表1 EUS及相关技术诊断与手术病理结果对照 Tab 1 Comparison of diagnostic results for EUS and assistive techniques and postoperative pathology

表2 EUS及辅助技术诊断壶腹部恶性肿瘤的价值Tab 2 The diagnostic value of EUS and assistive techniques in the diagnosis of ampullary malignant tumors

图1 胰头癌误诊为十二指肠壶腹癌Fig 1 A case of pancreatic head cancer was misdiagnosed as ampullary cancer

3 讨论

目前常规的影像检查如CT或MRCP很容易发现由梗阻导致的胆管、胰管扩张，但引起梗阻的原因有时却不易确认，各种影像学检查用于诊断壶腹周围性病变的准确率有差异，如经腹壁超声为37.3%，CT为68.8%，MRCP为71.4%，EUS为96.1%[3]。但也有研究认为，EUS的诊断价值易被高估，如HEINZOW等[9]的研究中EUS诊断胆总管梗阻的准确率仅74%，不及ERCP(91%)及胆管腔内超声(intraductal ultrasonography，IDUS)(92%)，与CT类似(73%)。当然，应考虑到较早的研究部分患者采用环扫型EUS检查，同时图像的清晰度与探头的功能均受到限制等因素，因此有必要进行更多的研究来评估EUS的诊断价值。

本研究纳入的患者均为经腹壁超声、CT及MRCP等检查无法确诊的胆管或胰管增宽患者，由于病因不同选择的治疗方法也不同，因此对胆胰管扩张原因的术前诊断有重要临床意义。在诊断壶腹周围病变时EUS能够获得重要的诊断线索，但对于胆管下段癌单纯依靠EUS诊断率较低，需要FNA的辅助，通过对本组患者的研究显示，胆胰管同时增宽患者最常见的原因是壶腹部肿瘤，胆总管增宽的最常见原因是胆总管结石与胆管恶性肿瘤，胰管增宽最常见的原因是慢性胰腺炎与胰腺囊性肿瘤。单纯使用线阵型EUS常规诊断胆胰管不明原因增宽的诊断准确率仅为40.4%，联合FL将进一步提高准确率至57.7%，特别是能够准确地将胆管结石鉴别出。受限于患者疾病构成与样本量的影响，这一优势在未来可以进一步评估。

FL的原理是通过多普勒放大作用，增强小血管的成像信号，在超声图像中，可以使组织内部的三级四级小动脉清晰显示(见图2)，肿瘤组织内部通常有较为丰富的小动脉供血(见图3)，炎症增生血供相对缺乏，而胆总管结石无血供。因此，在胆总管或壶腹区发现占位后通过这一功能将很容易区分占位是肿瘤性病变还是结石[10]。另外，FL下显示血管增生的程度或许与肿瘤生长的活跃程度有关[11]，今后需要更多的研究来支持这一假设。

图2 壶腹及胆总管末端壁内正常FL；图3 壶腹部低回声占位内部FLFig 2 Normal FL imaging for the ampulla and the end wall of the common bile duct; Fig 3 FL imaging for hypoechoic space-occupying lesion around the Vater’s ampulla

造影剂增强后EUS(contrast-enhanced endoscopic ultrasonography，CE-EUS)是近年来引起关注的新技术，其主要原理即通过造影剂的增强效应在实质性器官中显示病灶的血供水平[12]。FL对小血管的显示在一定程度上能够替代这种增强技术，同时操作便捷，不需要谐波造影的功能即可完成，也降低了检查成本与患者承受的痛苦，理论上CE-EUS能够提供更加准确的信息，但需要指出的是目前尚无研究对比CE-EUS与FL技术在鉴别胆胰管不明原因时的差异。

从本研究可以看出，对于胆总管结石、微小结石的区分是FL提高EUS诊断准确率的重要原因。目前对于微小结石的定义是直径<3 mm的高回声结节，通常典型的结石会伴有声影，但微小结石与疏松结石多不伴声影，因此会被误诊为肿瘤性占位[13]。FL能够明确观察到病变内部的血管分布与血流情况，对于结石的诊断价值极高，3例原本在EUS下诊断壶腹部肿瘤性占位的患者均在FL显示下诊断为胆总管结石，且ERCP证实，避免了不必要的手术。

综上所述，联合FL及FNA可显著提高EUS在诊断壶腹周围可疑占位病变的正确率，EUS联合辅助技术在诊断壶腹部恶性肿瘤中有较高的诊断价值。