低分子肝素钙皮下注射按压时间对预防皮下出血的应用临床研究

欧阳勇华， 李莉梅， 孙云玲， 陈蓉艳， 李秀红

(吉安市妇幼保健院(市儿童医院)门急诊科， 江西吉安 343000)

中晚期孕妇由于食量增大，易导致三高的形成，严重患者甚至有血液高凝状态。高凝血严重的孕妇会增加胎儿流产率〔1〕。临床上治疗孕妇高凝血，多采用阿司匹林口服或者低分子肝素钙治疗。因低分子肝素对脂质代谢和血小板功能影响较小，不易出现出血的不良反应，且利用率在98%左右，而且在对于孕妇的治疗上，是可以不通过胎盘，不会引起胎儿畸形等不良影响，安全性较高，所以临床上应用低分子肝素钙较为广泛〔2-4〕。但是在皮下注射低分子肝素钙的时候，容易造成局部有疼痛感以及皮下出血〔5〕。本研究选取我院30名孕妇作为研究对象，旨在探讨低分子肝素钙皮下注射按压时间对预防皮下出血的护理体会。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月-2018年6月我院收治的60例孕妇患者作为研究对象，采用随机数表法分为2组，各30例。具体患者基线资料见表1。统计学比较两组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者及其家属均自愿签署知情同意书。

表1 两组患者患者基线资料对比

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①妊娠时间≥12周；②血小板计数在100×109/L～300×109/L之间；③凝血活酶时间在25.0～37.5 s之间；④签署知情同意书者。(2)排除标准：①有凝血功能障碍孕妇；②有血液系统疾病；③使用溶栓药物者；④肝肾功能异常；⑤有注射低分子肝素史者。

1.3 方法

对照组常规皮下注射低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司；国药准字H20060190)后按压时间5 min。观察组在注射部位按摩3 min，最好皮肤发红为止，后使用安尔碘皮肤消毒剂(上海利康消毒高科技有限公司；沪卫消证字(2003)第0001号)进行注射部位局部消毒，擦干针头上的浸液进行注射，捏起患者腹部皮肤的褶皱，以垂直角度进针。注射结束后，停针10 s，同时使用棉签轻按穿刺部位，后以垂直角度拔针。拔针后，叮嘱孕妇保持腹壁皮肤被提起状态，并同时采用三个指腹手法轻压5～10 min穿刺口，后以皮肤下陷1～1.5 cm的厚度进行按压10 min。并且在注射低分子肝素钙时，护士定要同时对孕妇进行健康宣教比如普及该药品知识，强调对孕妇和婴儿没有任何不良影响，以及注射后进行心理疏导。注意事项：禁止按揉热敷穿刺部位。

1.4 评价指标

(1)出血率。根据患者的瘀斑直径大小评定注射后的出血情况，不出血为瘀斑直径<0.2 cm，轻微出血瘀斑直径0.2～2 cm，重度出血>2 cm或者皮下有结块。出血率=轻微出血率+重度出血率。(2)疼痛程度。采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评定患者干预前后的疼痛程度。画一个10 cm的线，0～10代表疼痛程度，数值越高，疼痛感越强。(3)满意度。行我院自制护理满意调查表进行评定两组患者护理后的满意程度，有非常满意、满意和不满意三个评判级别，共有10个项目，包括按压手法、护士态度等，非常满意≥85分，满意60～84分，不满意≤59分。满意度=非常满意率+满意率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 出血率

观察组干预后的出血率(13.33%)低于对照组(40.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者出血率对比〔n(%)〕

2.2 疼痛程度

观察组干预后疼痛程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疼痛程度对比分)

2.3 满意度

观察组满意度(90.00%)高于对照组(66.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者满意度对比〔n(%)〕

3 讨论

孕妇属于高危群体，有任何机体异常均有可能威胁到孕妇和胎儿的健康和生命安全。高血凝也是临床上孕妇较为常见的凝血功能异常现象〔7〕。主要疾病机理是血液中凝血因子和抗凝因子含量不平衡导致，凝血因子过多，但抗凝因子太少，从而增加产生血块或者血栓的概率，降低孕妇的血液流动，从而加大孕妇流产的概率〔8-9〕。

但孕妇高凝血程度不同，治疗的方式也是不一样的，在妊娠过程中，孕妇的凝血功能有变化是正常现象。针对于轻度凝血偏高孕妇，不需要药物治疗，可以在饮食中注意，不吃韭菜、木耳等食物，增加有机蔬菜水果和优质蛋白质食物的量，定期检查即可〔10-13〕。但是高凝血较为严重需要到医院进行药物观察治疗〔14-15〕。低分子肝素是临床上治疗孕妇高凝血最广泛的药物，主要因为低分子肝素在治疗期间的出血率较少以及疼痛感较低，对孕妇的机体以及精神伤害较小，且低分子肝素钙在孕妇体内不经过胎盘，所以对腹中胎儿基本无不良影响〔16〕。低分子肝素钙治疗高血凝孕妇，可有效改善其血液高凝的状态，可降低孕妇的血液黏稠度，促进血液循环，增加孕妇胎盘的血液供给，同时低分子肝素钙还参与到胚泡对子宫内膜上皮的黏附与侵入过程中，间接抑制其对滋养细胞增殖的影响，促进胎盘的形成〔17-18〕。低分子肝素是一种由未分级的肝素经化学或者酶学的方法解聚而成，主要成分是D-葡糖胺和糖醛酸组成的葡糖胺，是一种依赖性凝血酶抑制剂，具有非常强的抗血栓作用和比较弱的抗凝作用，在预防和治疗血栓性疾病上有一定的临床效果。低分子肝素在体内也可起到抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，可明显减少包细胞介素的含量，从而降低孕妇流产的几率。但是低分子肝素钙也有一定的不足，低分子肝素钙的主要用药方式是皮下注射，在护士的注射过程中，会产生不同程度的疼痛感以及有不同程度的皮下出血情况，因此孕妇经此方式治疗，在精神上易造成不良影响，据不完全统计，经低分子肝素钙注射患者，有28.00%的针刺后皮下出血概率〔19〕。产生疼痛以及出血的原因，也有部分学者进行研究，大多数学者认为和注射的部位、进针方式、注射时间、排气方式以及推药速度等都有一定的关系〔20〕。所以在护士给孕妇进行皮下注射低分子肝素钙的方式是非常重要的，包括一个合理的注射方式、注射时间、注射时和孕妇的沟通。如果注射时不合理，则会让心理较脆弱的孕妇产生紧张情绪，以及对护士和医院有严重不信任感。所以本研究选取我院60例来我院治疗的孕妇，在其知情且同意的情况下，根据注射方式、注射时间、留针时间，注射前后按压时间等进行研究，尤其分析注射按压时间对预防皮下出血的影响及本次研究的护理体会。本研究结果显示，观察组对护理满意度较高，观察组注射后出血率比对照组低，疼痛程度比对照组低。表明低分子肝素钙皮下注射按压10 min可有效缓解患者治疗期间的疼痛感，降低治疗过程中的皮下出血概率，且可提高孕妇对护理的满意度，同时提高对医护人员和本院的信任度，具有良好的社会效益。原因在于，在注射低分子肝素钙的时候，缓慢将药物注入皮下组织，可避免因为推药速度快导致低分子肝素钙浓度过高刺激注射部位的毛细血管，从而降低皮下出血概率；以及护士的垂直进针方式，针头在孕妇的皮肤内行程短，可有效降低皮下组织损伤，也能够降低皮下出血率；提前按压和注射后再次按压10 min的注射部位，降低注射部位的毛细血管压迫力度，减少注射部位的毛细血管破裂概率，从而降低瘀斑的发生率，降低对毛细血管的刺激，也同时减少对痛神经的刺激，从而降低患者的疼痛感。

综上所述，低分子肝素钙皮下注射按压10 min可有效预防孕妇的皮下出血率，可以有效缓解孕妇的疼痛感，提高患者满意度，可在基层医院大力推广。