持续血液滤过对脓毒血症合并急性肾衰竭患者血流动力学及炎性因子的影响

曾令泉， 王 娟， 张 君

(1.赣州市人民医院急诊科， 江西赣州 341000；2.赣州市第三人民医院慢性精神科， 江西赣州 341000)

脓毒血症是由于感染而引起的一种全身炎症反应综合征，脓毒血症发生率在0.3%左右，但致死率却达到了25%〔1〕。该症发生后容易引起一系列器官衰竭，如急性肾衰竭等。目前普遍认为脓毒血症合并急性肾衰竭是因全身炎症反应综合征发生阶段出现氮质产物潴留、代谢性酸中毒，且在病情严重时出现内环境紊乱而致〔2〕。持续血液滤过可清除机体与蛋白结合的物质及大、中分子物质，使体内的酸碱及电解质水平平衡，减轻全身炎症反应〔3〕。有相关报道，在患病早期阶段采取血液滤过治疗可大大提高救治率，降低患者死亡风险〔4〕。鉴于此，本研究将探讨持续血液滤过对脓毒血症合并急性肾衰竭患者血流动力学及炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月-2018年12月收治的78例脓毒血症合并急性肾衰竭患者，随机分为2组，各39例。观察组男16例，女23例；年龄为25～60岁，平均年龄(41.65±8.21)岁；重症急性胰腺炎5例，创伤伴腹腔感染12例，绞窄性肠梗8例，肝内胆管结石伴胆道感染6例，胸外伤4例，颅脑外伤4例。对照组男20例，女19例；年龄为26～61岁，平均年龄(42.69±9.49)岁；重症急性胰腺炎7例，创伤伴腹腔感染10例，绞窄性肠梗阻6例，肝内胆管结石伴胆道感染8例，胸外伤5例，颅脑外伤3例。比较两组患者在性别。年龄、症状等资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①患者在2年内未做过器官移植类手术；②入院前3个月未使用抗血小板药物；③均经实验室检查确诊为脓毒血症合并急性肾衰竭。(2)排除标准：①排除哺乳或妊娠期女性；②排除身体有免疫缺陷者；③排除有精神疾病者。

1.3 方法

所有患者均接受包括扩张血管、利尿、抗感染、调整电解质与酸碱平衡、补液等基础治疗。对照组口服螺内酯(国药准字H32021121)，20 mg/次，2次/d；马来酸依那普利(国药准字H20066730)，20 mg/次，2次/d；乌司他丁(国药准字H1990134)20万U+注射用氯化纳溶液50 ml微量缓慢静脉泵入治疗，2次/d，连续治疗4～9 d。观察组行股静脉或右颈静脉留置三腔导管，分离置换血浆时采取一级模式，以30～40 ml/kg的标准来计算患者的血浆置换量，选取新鲜血浆作为补液，分离置换血浆后开始进行持续血液滤过治疗。设置0～600 ml/h的滤率行连续性静脉-静脉血液滤过模式，滤过时长为每天6～8 h。在治疗过程中根据患者的血流动力学变化情况，及时补充血容量。补充血流量应保持在150～250 ml/h，使用低分子肝素作为抗凝剂，连续治疗4～9 d。

1.4 评价指标

治疗前后，采取两组患者清晨空腹静脉血5 ml，低速离心取血清，置于-20 ℃冰箱内备测，检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、水平时采用酶联免疫法。采用体表置电极心电阻抗血流图方法检测氧合指数(PaO2/FiO2)、平均动脉压(MAP)等血流动力学指标。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学

治疗前，两组患者血流动力学指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血流动力学指标均高于治疗前，且观察组PaO2/FiO2、MAP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标变化情况

2.2 炎性因子

治疗前，两组炎性因子水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组炎性因子水平均低于治疗前，且观察组IL-6、IL-8、TNF-α水平较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎性因子指标比较

3 讨论

脓毒症患者的病情影响因素为衰竭系统及器官数目、血液炎症因子、感染源、基础性疾病并发情况、免疫机制系统是否健全等〔5-6〕。其发病机制复杂，可由感染、凝血、组织损害及免疫甚至涉及到多个器官及系统等多种原因引起，表现为代谢物质及毒素堆积、免疫能力下降，内环境紊乱、炎症反应加剧，甚至伴随有全身炎症反应综合征〔7-8〕。它是由于免疫系统及机体防御过度激活，导致大量炎性因子如IL-6、IL-8、TNF-α等释放，最终形成瀑布式炎症反应综合征，故有效清除患者体内的炎症介质，恢复患者机体酸碱、电解质平衡是治疗疾病的关键所在〔9-10〕。

持续血液滤过是治疗脓毒血症合并急性肾衰竭的常用方式，它可有效的清除炎性因子、促进废物代谢。本研究结果显示，较对照组相比，观察组IL-6、IL-8、TNF-α水平较低，PaO2/FiO2、MAP高，结果表明持续性血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾衰竭疗效确切。其原因在于，脓毒血症合并急性肾衰竭患者是由于肝肾细胞被大量破坏从而导致器官衰竭，肝肾代谢功能出现严重障碍，机体聚积了大量的有害物质，进而导致实验室指标上升迅速，最严重会致使患者意识不清醒〔11〕。而持续性血液滤过可通过外源性方式排出机体内中分子物质及内毒素，最大限度的减轻毒性作用，降低机体炎症反应，对体内水盐电解质的代谢起到调节作用，进而促进营养吸收，延缓器官衰竭；此外治疗期间为了控制出血情况，可使用低分子肝素，改善患者机体血流动力学指标，进而降低不良事件发生情况，提高治疗安全性，改善患者预后〔12〕。

综上所述，持续血液滤过可改善脓毒血症合并急性肾衰患者血流动力学指标，降低炎性因子水平，减轻机体炎症反应。