靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼对肾移植患者细胞免疫及应激反应的影响

唐 芳， 张 蔚， 龚红艳， 刘志毅

(南昌大学第一附属医院， 南昌 330000)

肾移植是终末期肾病患者最有效的治疗方案，但是终末期肾病患者病情复杂多变，手术过程中多采用全麻的麻醉方式〔1〕。全麻诱导气管插管会引发机体出现一定的应激反应，造成患者血流动力学波动剧烈〔2〕。终末期肾病患者长期服用免疫抑制剂使得肾移植患者机体的细胞免疫功能长期处于较低下的状态，麻醉和手术应激反应对机体免疫能力影响较大，不利于预后改善。靶控输注是一种控制麻醉血浆药物目标靶位浓度的技术，在腹腔镜手术中广泛被应用〔3〕。基于此，本研究探讨靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼对肾移植患者细胞免疫及应激反应的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月-2018年1月我院进行肾移植治疗的患者80例，随机数字表法分为两组，各40例。观察组中女18例，男22例；年龄20～65岁，平均(35.83±5.56)岁；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例。对照组中女19例，男21例；年龄21～66岁，平均(34.03±5.26)岁；ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例。两组患者基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，研究具有可比性。本研究均经过医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：均经临床确诊需要进行肾移植手术；患者以及家属均知情并签署同意书。排除标准：心脏、肝脏、肺部等器官疾病；精神疾病；凝血功能障碍；手术耐受力弱；免疫系统异常。

1.3 方法

两组术前8 h禁食，4 h禁饮，0.5 h时均肌肉注射戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020605)0.5 mg。入手术室后开通外周静脉，连接多功能监测仪监测各项生命体征。丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163406)2.5 mg/kg+瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298)5 μg/kg+维库溴铵(山西普德药业有限公司，国药准字H20063122)0.1 mg/kg行麻醉诱导。

1.3.1 对照组 诱导后，用维库溴胺0.1 mg/kg行气管插管，然后行机械通气，控制呼吸频率12～14 bpm，潮气量8～12 ml/kg；期间丙泊酚2～5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼1～22 μg/(kg·h)持续静脉注射，术中维库溴胺维持肌肉松弛。

1.3.2 观察组 诱导后，采用 TCI-Ⅲ型双通道静脉靶控注射泵(江苏永宁医疗器械有限公司)，瑞芬太尼、丙泊酚的血浆靶浓度分别为4.0μg/L、3.5 mg/L。顺式阿曲库铵(海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20183357)0.2～0.3 mg/kg，肌松后气管插管，呼吸机辅助呼吸参照对照组。根据麻醉深浅调控瑞芬太尼靶浓度，持续恒速静脉泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8～12μg/(kg·h)。两组手术结束前0.5 h停用丙泊酚输注，瑞芬太尼输注至手术结束，患者苏醒并恢复自主呼吸后进行拔管。

1.4 评价指标

(1)细胞免疫水平：分别于麻醉诱导前(T0)、拔管后(T2)、术后24 h(T3)时取患者肘静脉血4～5 mL，取上层血清用BD公司FACSCabibur流式细胞仪检测CD3+、CD4+。(2)应激反应水平：分别于T0、T1、T2时取患者肘静脉血4～5 mL，用己糖激酶法测定血糖(Glu)水平，化学发光免疫法测定血浆皮质醇(Cor)浓度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 细胞免疫水平

T0时，两组CD3+、CD4+比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时，两组CD3+、CD4+均低于T0，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组免疫功能对比

2.2 应激反应水平

T0时，两组Glu、Cor比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时Glu、Cor均高于T0时，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组应激反应对比

3 讨论

肾移植患者大多经过慢性肾病、尿毒症、透析等漫长过程，存在不同程度的营养不良状况，且机体代谢紊乱、细胞免疫功能低下。而选择对免疫应激影响较小的麻醉方式，利于患者顺利渡过围手术期，保证移植肾的有效血流灌注，增加肾移植术成功率〔4-5〕。

瑞芬太尼是一种超短时效的镇痛药物，在快通道麻醉中的应用较为广泛。但是其镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，大剂量使用下会对中枢神经系统产生不良的影响〔6〕。丙泊酚的特点是起效快、作用强、苏醒快。从静脉推注丙泊酚15 s，患者就能入睡，停止丙泊酚15 min之内，患者即可苏醒，但快速推注丙泊酚会导致患者出现呼吸暂停、血压降低〔7〕。因此，丙泊酚与瑞芬太尼联合使用，可以有效避免单一药物使用过量对患者造成的中枢神经系统损伤，降低不良反应的发生风险，且弥补药效维持时间低的不足，也能实现很好的麻醉以及苏醒效果〔8〕。本研究中，T1、T2时，两组CD3+、CD4+均低于T0，且观察组均高于对照组；两组T1、T2时Glu、Cor均高于T0，且观察组低于对照组。表明，靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼能减少对肾移植患者细胞免疫水平的影响，减轻机体应激反应。因为靶控输注是以药代动力学及药效动力学为基础，对目标药物血浆或效应室浓度进行调节以控制麻醉深度，与静脉持续输注给药方式比较，其可控性强，可根据患者情况及时调整血浆或效应室浓度，且能实现输注中断后的补偿，麻醉效果好〔9-10〕。同时因为术中维持相对稳定的血药浓度，能很好抑制气管插管、拔管等伤害性刺激，减少应激反应，继而减少对免疫功能的影响，术后细胞免疫功能恢复较快〔11-12〕。

综上所述，靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼用于肾移植患者中，在减少对细胞免疫水平的影响及应激反应方面的效果较好。