镇痛泵内右美托咪定对老年病人术后认知功能障碍及炎症介质的影响

邹蓓娟， 喻晓红， 罗发祥， 万小勇， 龚玉荣

(进贤县人民医院麻醉科， 江西南昌 331700)

术后认知功能障碍(POCD)是麻醉手术后常见并发症，患者常伴有执行力、运动功能、注意力、视觉空间能力、语言、记忆力、学习等方面障碍，严重影响日常生活能力〔1〕。因老年人群具有特殊的身体条件，器官功能逐渐衰退，加之伴有多种合并症，手术麻醉后易出现POCD，进而降低患者认知功能，影响其预后效果〔2〕。因此，为提高老年患者生存质量，实施有效的麻醉方案尤为重要。鉴于此，本研究对在我院进行择期手术的老年患者68例进行分析，进一步探讨镇痛泵内右美托咪定对老年病人POCD及炎症介质的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月-2018年10月在我院进行择期手术的老年患者68例，随机分为两组，各34例。观察组男20例，女14例；年龄60～76岁，平均年龄(68.64±3.37)岁；其中骨折手术18例，胆囊手术12例，直肠癌根治术4例。对照组男21例，女13例；年龄60～77岁，平均年龄(68.83±3.26)岁；其中骨折手术20例，胆囊手术11例，直肠癌根治术3例。比较两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。我院医学伦理委员会已知晓本项研究并审核，知情同意书均由患者及其家属签署。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：无精神系统疾病，且存在认知、沟通、书写能力者；术前未长期应用免疫调节剂、抗炎药物、抗抑郁药、镇静剂等；能配合治疗者。排除标准：存在凝血功能障碍者；存在多次手术病史者；存在严重的脑血管疾病者；严重感染者。

1.3 方法

所有患者进入手术室后，常规开放静脉通道，监测心电图、血压、血氧饱和度(SpO2)。静脉注射0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040)，1 mg/kg丙泊酚中长链脂肪乳注射液(广州嘉博制药有限公司，国药准字H20143355)，0.1 mg/kg苯磺酸顺式阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20060869)行麻醉诱导；后使用七氟烷吸入，并用苯磺酸顺式阿曲库铵、舒芬太尼间断静脉注射，以维持麻醉。观察组10 min后，应用0.5 μg/kg右美托咪定(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20143195)静脉注射，维持0.5 μg/ml的浓度，10 min内泵入，然后以0.2 μg/(kg·h)右美托咪定静脉维持。对照组用等容量生理盐水行相同静脉注射。若患者血压下降>基础值20%，需用硝酸甘油及多巴胺调节。待患者自主呼吸恢复，生命体征稳定，可送至复苏室。

1.4 评价指标

(1)分别于术前1 d、术后1 d，采用简易智力量表(MMSE)〔3〕，包括语言能力、回忆能力、计算能力、注意力、记忆力、定向力等，满分0～30分，MMSE评分<24分，则存在POCD。(2)记录POCD发生情况。(3)分别于术前1 d、术后1 d采取两组清晨空腹肘静脉血3 mL，离心取血清后，采用酶联免疫法测定肿瘤坏死因子(TNF-α)及白细胞介素6(IL-6)水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 认知功能

术前1 d，两组MMSE评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，与对照组相比，观察组MMSE评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组认知功能对比分)

2.2 POCD发生情况

观察组POCD发生率8.82%(3/34)，低于对照组的29.41%(10/34)，组间对比差异有统计学意义(χ2=4.660，P=0.031)。

2.3 炎症介质

术前1 d，两组炎症介质对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，与对照组相比，观察组TNF-α、IL-6水平均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎症介质对比

3 讨论

近年来随着医疗技术的不断发展，以及人口老龄化加剧，老年手术患者比例上升，研究发现，相较于年轻患者，>65岁的老年患者POCD发生率是其2～10倍，且随年龄增长而升高，是老年人群术后常见的一种并发症〔4〕。POCD发病较复杂，与麻醉、神经炎性机制、年龄等因素密切相关，因老年患者中枢神经系统处于慢性炎症状态，加之手术创伤造成的炎症反应，激活具有吞噬功能的星形胶质细胞，使B淀粉样蛋白被吞噬、降解，引起TNF-α、IL-6等细胞因子大量释放，进而造成神经元凋亡、坏死，最终导致POCD发生〔5-6〕。

本研究结果显示，术后1 d，与对照组相比，观察组MMSE评分较高，TNF-α、IL-6水平均较低，POCD发生率较低，表明在老年患者中应用镇痛泵内右美托咪定，可有效减少POCD发生，缓解炎症状态。分析原因在于，右美托咪定是一种高度选择性的作用于脑干蓝斑核的α2肾上腺素能受体激动剂，其通过α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放以及交感神经兴奋，阻止疼痛信号的传导，改善焦虑状态，达到镇静、镇痛、抗交感的作用；另一方面，可抑制应激反应，阻碍促炎细胞因子的释放，进而有效保护脑组织，预防POCD的发生〔7-8〕。TNF-α由巨噬细胞分泌形成，其生物活性广泛，可调节机体神经内分泌、炎症反应及免疫功能，同时在吃饭、睡觉等生命活动中起关键作用〔9〕。研究发现，在POCD的病理过程中，TNF-α可干扰突触的塑形，阻碍神经细胞的生长、分化，进而影响患者的认知功能〔10〕。IL-6是由星形胶质细胞、神经细胞、颅内小神经胶质细胞分泌产生，参与机体炎症反应、免疫及防御，同时在中枢神经系统的分化、生长中具有重要意义〔11〕。IL-6在正常水平时，可较好的修护并修复神经细胞，维持记忆、学习等脑功能，但较高水平时，会加重损伤小胶质细胞、神经细胞，造成患者认知功能障碍〔12〕。在本研究中，应用镇痛泵内右美托咪定的患者术后TNF-α、IL-6水平较低，可有效减轻炎症状态，保护脑组织，预防POCD发生。

综上所述，在老年患者中应用镇痛泵内右美托咪定，可有效减少POCD发生，缓解炎症状态。