侧前方腹膜后入路腰椎椎间融合术联合后路经肌间隙椎弓根钉棒固定术治疗腰椎退变性侧凸38例

吴贤良，黄建军

(福建医科大学附属宁德市医院，福建宁德352100)

随着人口老龄化，我国腰椎退变性侧凸(DLS)患者逐渐增加，严重影响着中老年人的健康和生活质量。DL患者骨质疏松严重、伴随基础疾病多、手术风险大，因此需寻求更微创的手术治疗方式，从而提高手术安全性、减小手术创伤、减少手术并发症。2012年，Silvestre等[1]提出了侧前方腹膜后入路腰椎椎间融合术(OLIF)。OLIF利用腹膜后椎旁大血管与腰大肌的天然解剖间隙行腰椎体间融合，符合当前的微创脊柱外科理念。2015年6月～2018年1月，我们采用OLIF联合后路经肌间隙椎弓根钉棒固定术治疗DLS患者38例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2018年1月福建医科大学附属宁德市医院收治的DLS患者38例，男12例、女26例，年龄48～82(65±10)岁，病程2.5～15年，平均6.2年。28例DLS患者合并腰椎管狭窄，5例DLS患者合并腰椎滑脱。患者均有不同程度的腰痛、腿痛或腰腿痛，双能骨密度测定显示21例患者T值≤-2.5。患者均接受OLIF联合后路经肌间隙椎弓根钉棒固定手术，其中行2个椎间隙OLIF者15例，行3个椎间隙OLIF者23例。手术均由同一组医师负责完成。纳入标准：①顽固性腰腿痛保守治疗效果不佳的DLS或DLS合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱患者；②Cobb角大于10 °[2]；③无严重的基础疾病可耐受手术者。排除标准：①强直性脊柱炎、先天性腰椎侧凸、腰椎肿瘤、腰椎结核、腰椎创伤骨折患者；②重度的腰椎管骨性狭窄、Mryerding滑脱分度≥Ⅲ度以上、腰椎侧凸旋转度Nsah-moe≥Ⅲ度以上的中重度旋转畸形、BMI≥32的重度肥胖患者[3]；③有腹部手术史、髂血管与腰大肌间隙小于1 cm的患者。

1.2 术前准备 患者术前均接受脊柱全长正侧位片、腰椎正侧位片、腰椎过伸过屈侧位片、骨盆平片及腰椎CT、腰椎MRI检查。患者均接受腹主动脉CTA检查评估，评估左侧肾动脉与手术椎间隙的解剖关系，评估静态下腹主动脉或髂动脉与腰大肌之间的距离及髂血管分叉处及髂静脉汇合处，排除明显手术禁忌。合并高血压、糖尿病的患者，控制血压、血糖平稳后，择期进行手术治疗。

1.3 OLIF联合后路经肌间隙椎弓根钉棒固定术手术方法 ①OLIF。患者取右侧卧位，于中间椎体(2个椎间隙)或中间椎间隙(3个椎间隙)的中段前4～10 cm(与腋前线交点)作切口，左侧入路钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌达腹膜后间隙，然后手指钝性分离腹膜后脂肪、后腹膜、腰大肌，手指触摸隆起的椎间盘表面，顺着椎间盘进行显露，插入导针，经导针置入扩张通道，直视下显露目标椎间盘及部分椎体，长尖刀横向切开纤维环，刮匙、铰刀清除椎间盘髓核组织及终板软骨，保留软骨下骨，选用合适型号的椎间融合器(Cage)，Cage进入椎间隙少许后从侧前方路径改为标准的侧方路径，使Cage与椎间隙平行，完成Cage置入。完成一个椎间隙的Cage置入后，调整工作通道方向，同样的操作方法进行其他目标椎间隙的Cage置入。②经肌间隙椎弓根钉棒固定术。患者改俯卧体位，行多裂肌与最长肌肌间隙常规置入椎弓根螺钉，凸侧加压、凹侧撑开。对于部分腰椎管狭窄较明显的患者，针对责任椎间隙，在后路置入椎弓根螺钉的同时行板间开窗减压。

1.4 术后处理及随访 手术后当天禁食，术后第2天肛门排气、肠鸣音恢复后可进食。术后预防性应用抗生素48 h，腹膜后引流管留置2天，第3天开始腰背肌肉功能锻炼及双下肢的直腿抬高训练，在腰围的保护下适当下地行走，并复查术后脊柱全长正侧位片、腰椎正侧位片及腰椎CT。腰围固定3个月，3个月内避免从事剧烈的活动。术后定期对患者进行随访复查，平均随访(18.5±4.2)个月。

1.5 观察指标 测量并记录患者术前、术后第3天及末次随访时腰痛视觉模拟评分法(VAS)评分、腿痛VAS评分、腰椎日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)、椎间隙高度、椎间孔高度、侧凸Cobb角、前凸Cobb角、矢状面平衡(SVA)、冠状面平衡(CVA)等指标，评估患者并发症和椎间融合情况[4]。

2 结果

2.1 手术疗效 术前、术后第3天及末次随访时各观察指标见表1。由表1可知，术后第3天及末次随访时腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI、侧凸Cobb角、SVA、CVA均较术前降低或变小(P均<0.05)，腰椎JOA评分、椎间隙高度、椎间孔高度、前凸Cobb角均较术前升高或变大(P均<0.05)。

表1 术前、术后第3天及末次随访时各观察指标

注：与术前相比，*P<0.05。

2.2 术后并发症 38例患者术后腰腿痛症状明显改善，无逆向射精、肠黏连、感染、腹膜损伤、腹腔脏器损伤、大血管损伤、硬膜撕裂、断钉断棒等并发症。38例患者中，5例出现了并发症。2例发生暂时性大腿疼痛与大腿麻木，予对症治疗后恢复；1例发生术后暂时性血尿，3日后尿色逐渐转清，考虑工作通道挤压输尿管导致；1例发生Cage下稍沉，但此例在末次的随访复查时椎间隙可见连续性骨痂，Cage已融合；1例发生交感链损伤，术后出现一过性双下肢皮温不对称，3个月左右完全恢复。38例患者末次随访时椎间均融合。

3 讨论

DLS主要由于腰椎间盘的不对称负荷、小关节退变滑移及椎旁肌退变所致，生物力学复杂，与老年性骨质疏松有关，但目前尚无定论。大部分DLS患者首选保守治疗，当保守治疗症状缓解不明显时才考虑手术治疗。传统的DLS手术方法主要有单纯椎板开窗或椎板切除减压术、后路减压融合内固定术、前后联合入路减压融合内固定术，这些手术创伤大，出血多，且老年患者基础疾病多，手术耐受性差[5]。相对于传统的后路手术，OLIF手术的麻醉时间短、术中出血量少、输血概率减小、术后感染率低、术后恢复快。

本研究中，患者术后第3天及末次随访时腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI、侧凸Cobb角、SVA、CVA均较术前降低或变小，腰腿痛症状改善确切，并恢复脊柱矢状面平衡及冠状面平衡；患者术后第3天及末次随访时腰椎JOA评分、椎间隙高度、椎间孔高度、前凸Cobb角均较术前升高或变大，纠正了腰椎侧凸并恢复腰椎前凸，恢复了椎间隙高度及椎间孔高度，间接扩大了腰椎管的面积，使神经获得间接减压。本研究中，末次随访与术后第3天腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI评分、腰椎JOA评分、椎间隙高度、椎间孔高度、侧凸Cobb角、前凸Cobb角、SVA、CVA等指标比较无统计学意义，术后至末次随访临床疗效确切，并未出现脊柱矢状面及冠状面的失平衡，腰椎生理前凸角度无丢失。

本研究中，随访病例均获得了良好的脊柱矢状位平衡和冠状位平衡的恢复，可能与纳入的病例排除了腰椎侧凸旋转度Nsah-moe≥Ⅲ以上的中重度旋转畸形以及Cobb角较大的侧凸、后凸或侧后凸有关，一般侧凸Cobb角在30 °内，而传统单纯的后路长节段融合固定治疗DLS，如无法达到术前设计矫正度，往往需辅助Ponte截骨或PSO截骨以达到冠状面和矢状面的平衡。

在减压和矫形过程中，与传统后路开放手术相比，OLIF手术出现并发症的概率明显降低。腰丛神经穿行于腰大肌内侧，手术过程中容易出现损伤，OLIF手术将手术入路前移，经腰大肌与椎前大血管的间隙进行手术，这样可有效的减少神经的损伤。OLIF手术在微创工作通道下操作，全程可视化，但DLS患者存在椎体旋转，术前应仔细研究MRI影像，根据腰大肌与血管之间的位置选择安全入路，个体化的制定手术策略，减少血管神经损伤风险。研究[6]显示，DLS行OLIF手术有5.9%～10.6%的患者出现并发症。常见的并发症有Cage下沉移位、逆向射精、肠黏连、感染、腹膜损伤、腹腔脏器损伤、大血管损伤、硬膜撕裂、断钉断棒等。本研究38例DLS患者中，无一例输血，5例出现了并发症，均经对症治疗后好转。

OLIF强调通过血管和腰大肌间隙入路，对实际手术窗小于1 cm者应尽量避免OLIF手术[7]。OLIF建议从左侧入路，因为左侧是腹主动脉，容易辨别而且血管壁很厚，不容易损伤；右侧是下腔静脉，术中不容易确认位置。有研究[8]指出，凹侧入路对于重度僵硬性DLS术中侧凸的松解更充分，矫形能力更强。本研究的38例患者中，既有左侧是凸侧也有左侧是凹侧，术后及随访的矫正效果都是满意的，故无论左侧是凸侧还是凹侧均不影响左侧入路的选择。对于老年侧凸的患者，椎间隙的处理需要特别小心，避免器械盲目进入椎间隙。如果左侧是凸侧，操作相对比较简单，因为凸侧的椎间隙往往张开，容易被确认，并使器械平行进入；但对于左侧是凹侧的患者，由于凹侧往往形成骨赘，推荐使用骨刀，上下倾斜45 °将骨赘敲断以后，用神经剥离子找到椎间隙，并在后续操作时反复透视确认器械平行于椎间隙方向。每个侧凸患者的治疗各有特点，但术中对终板的保护是术者不变的目标。

DLS的诊断根据影像学检查基本都可以确诊，但要明确引起症状的责任椎间盘，DLS患者大部分都合并腰椎管狭窄或退变性腰椎滑脱，故治疗主要依据患者的神经症状，而不是腰椎侧凸畸形的严重程度[9～12]。但也有学者[13]认为，顶椎的高度旋转是导致下腰痛的主要原因。研究[14，15]发现，矢状面平衡的良好矫正是评价患者生活质量的重要因素。如果矢状面、冠状面平衡未纠正，则腰痛症状缓解有限。DLS患者常合并多种的病理改变，明确责任节段是指导手术的基础[16]。

对于以腰椎管狭窄为主的DLS患者，OLIF手术可以达到很好的间接减压效果和矫正能力。本组纳入的病例在行OLIF时均行经肌间隙椎弓根钉棒固定术，这样能够减少Cage下沉、移位，并且获得更坚强的固定和更高的融合率。美国FDA建议，腰椎侧路椎间融合应联合后路内固定[17]。此外，DLS患者以老年女性偏多，双能骨密度测定21例患者的T值≤-2.5，在OLIF操作过程中，使用试模撑开椎间隙时，有1例试模前部突破终板软骨下骨陷入椎体，故推荐应用后路辅助固定，辅助后路固定还可进一步行畸形的矫正。

OLIF联合后路椎弓根钉棒固定是微创治疗DLS的方法，但并不能替代传统的后路选择性减压长节段固定融合手术，在腰椎翻修手术、邻近节段退变和融合术后假关节形成等疾病的治疗方面，OLIF手术还有待进一步探讨。也有学者[18]报道，采用改良的侧方入路腰椎融合治疗DLS，根据术前影像提供的实际手术窗大小，采用特殊的微型弹性拉钩分开少许的腰大肌前部肌纤维，该改良侧方融合技术也取得了满意的融合率及矢状面、冠状面平衡的恢复。也有学者[19]将保留脊柱活动单元的非融合技术应用于DLS的治疗，指出Cobb角<30 °的轻中度DLS患者，非融合减压固定比减压融合固定临床疗效更佳。

综上所述，OLIF联合后路经肌间隙椎弓根钉棒固定治疗DLS临床效果较好，并发症较少。目前OLIF联合后路经肌间隙椎弓根钉棒固定治疗DLS患者数量有限，还存在随访时间不够长等问题，需要开展更长期的随访研究和多中心联合研究，以获得更科学更有价值的科研数据。随着OLIF手术器械的不断改进，彭祥等[20]根据国人脊柱数据，设计解剖型纳米羟基磷灰石/聚酰胺融合器，有限元分析显示其良好的生物力学性能，OLIF手术在退变性脊柱畸形的治疗上有良好的前景。