IWPC模型对下肢深静脉血栓形成患者华法林初始低强度抗凝疗效的影响

洪淑超，汪魏平，徐文科

皖南医学院弋矶山医院 药学部，安徽芜湖 241001

下肢深静脉血栓形成（DVT）是血管外科常见病和多发病，主要与血管内膜损伤、血液高凝状态及血流淤滞等因素相关，常发于产后、创伤、外科手术、昏迷及长期卧床者，常表现为下肢疼痛、肿胀及全身炎性反应[1]。目前对于DVT的药物治疗除了溶栓治疗外，抗凝也是其重要的治疗策略，可明显降低DVT的复发。华法林是DVT抗凝治疗中重要药物，但由于该药物存在明显的个体差异及影响因素复杂，导致临床对华法林剂量调整存在较大的局限性。目前主要采用国际标准化比值（INR）来调整华法林剂量，也有推荐采用治疗范围时间（TTR）来评价华法林抗凝效果[2]。有研究表明，细胞色素P450 2C9（CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1（VKORC1）基因多态性，是导致华法林量效差异的主要影响因素[3，4]。国内一些针对心脏瓣膜术后、房颤及肺栓塞患者的临床研究证实，基于CYP2C9和VKORC1基因的基因组学模型指导华法林抗凝治疗，可明显提高华法林抗凝的效果，优化抗凝方案，降低患者用药风险[5-7]，尤其以国际华法林药物基因组联合会（IWPC）模型应用较为广泛。然而，以CYP2C9和VKORC1基因为导向的个体化用药在DVT中的研究相对较少。本研究主要是通过对病历资料回顾性分析，验证CYP2C9和VKORC1基因型对下肢DVT患者华法林初始抗凝疗效的影响，评价IWPC模型在下肢DVT华法林抗凝治疗的应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择皖南医学院弋矶山医院2014年1月～2017年12月诊断为下肢DVT患者为研究人群。

纳入标准：年龄18～70岁，汉族人；接受华法林抗凝且住院期间抗凝治疗≥7天；患者知情同意。

排除标准：肝功能不全，血清氨基转移酶≥120U·L-1或胆红素≥34.2 μmol·L-1；肾功能不全，血清肌酐值≥200μmol·L-1；妊娠期妇女；患者治疗依从性差。

1.2 抗凝治疗

采用随机数字表法将患者随机分为研究组和对照组。两组患者均给予华法林（2.5mg/片，上海信谊九福药业有限公司）抗凝治疗，INR采用2.0～2.5低强度抗凝。对照组华法林初始剂量采用2.5mg·d-1。研究组在华法林抗凝治疗前进行CYP2C9和VKORC1基因分型，采用IWPC模型[8]计算华法林预测剂量。两组患者华法林抗凝3天后检测INR，以后隔日监测一次，依据INR水平调整华法林剂量。

1.3 基因型检测[9]

本研究主要采用荧光染色原位杂交技术，对患者进行 CYP2C9 1075A＞C和 VKORC1 1639G＞A分型。涉及到的仪器和试剂：（1）L998A荧光检测仪（西安天隆科技有限公司产品）；（2）微型高速离心机 （杭州奥盛仪器有限公司产品）；（3）PHARMGENE01SNP分析保存液及PHARM-GENE200SNP分析样品处理试剂，均为北京华夏时代基因科技发展有限公司产品。

1.4 评价指标

以华法林抗凝治疗7天作为观察时间窗，比较两组患者INR首次达标时间、INR达标维持时间、华法林抗凝治疗3、5、7天 INR及 INR达标率和INR总达标率、7天华法林累积剂量（mg）及TTR。

1.5 统计学处理

采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，抗凝治疗 3 天、5 天和 7 天INR比较采用重复测量两因素方差分析；研究对象Hardy-Weinberg遗传平衡的符合程度、组间基因型、等位基因频率及INR达标率等计数资料的比较进行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本情况

本研究纳入100例患者，男性46例（46%），女性54例（54%）。研究组68例，对照组32例，两组患者基本信息比较，差异无统计学意义。见表1。

2.2 基因检测结果

在研究组患者中，CYP2C9 1075AA型62例，占总例数91.18%，C等位基因分布频率为5.15%，VKORC1 1639AA型54例，占总例数79.41%，G等位基因分布频率为11.03%，符合Hardy-Weinberg遗传平衡（P＞0.05）。见表 2。

表1 两组患者基本信息

表1 两组患者基本信息

注：* 体质指数（BMI）为体重（kg）/身高（m2）比值。

基本信息项目 研究组（n=68）对照组（n=32） t/χ2 P男/女（例） 27/41 19/13 0.27 0.60年龄（岁） 59.97±15.41 58.91±13.63 0.22 0.83身高（cm） 161.33±9.08 162.16±8.07 -0.54 0.58体重（kg） 60.90±11.66 61.43±11.26 -0.35 0.72体质指数（kg·m-2）* 23.67±3.68 24.07±3.35 -0.21 0.83体表面积（m2） 1.64±0.18 1.63±0.16 0.44 0.66基线INR 1.07±0.57 1.09±0.48 -1.91 0.06

表2 CYP2C9 1075A＞C和VKORC1 1639G＞A基因型与等位基因的频率分布（n=68）

2.3 华法林抗凝治疗结果

对两组患者抗凝3天、5天和7天INR进行重复测量作两因素方差分析，两组患者INR差异有统计学意义（F=7.31，P=0.01），抗凝 3 天、5 天和 7 天INR 差异也有统计学意义（F=10.06，P＜0.001）。进一步采用t检验分析抗凝3天、5天和7天INR差异，研究组患者总 INR（1.80±0.40）高于对照组（1.67±0.39，P=0.01），且研究组抗凝3天INR也高于对照组（P=0.01）。见表 3。

研究组在接受华法林抗凝治疗3天INR达标率41.18%，明显高于对照组的15.63%（P=0.01），且研究组INR首次达标时间较对照组明显缩短 （P＜0.001）。与对照组比较，研究组INR达标维持时间明显增加 （P=0.02），TTR 明显增加 （47.27% vs.29.01%，P＜0.001）；但两组患者抗凝治疗 5、7 天 INR达标率及INR总达标率、7天华法林累积剂量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

3 讨 论

华法林是临床常用的口服抗凝药物，其在血栓性疾病二级预防中发挥重要的作用。中华医学会外科学会血管外科组发布的《深静脉血栓形成诊断和治疗指南 （2018年版）》推荐，将华法林抗凝作为DVT重要治疗组成部分。然而华法林存在明显量效差异，达到相同抗凝疗效，不同个体对华法林所需剂量存在较大差别。

表3 两组患者华法林抗凝治疗基本情况（x±s）

华法林为VKORC1特异性阻滞剂，在肝脏中主要通过CYP2C9酶代谢，分别受到VKORC1和CYP2C9基因调控，VKORC1和CYP2C9基因表达改变作用靶点及代谢酶结构，影响华法林在体内药动学过程。VKORC1在其启动子区存在1639G＞A位点多态性，基因突变可引起VKORC1活性增高，凝血因子合成增加，华法林的维持剂量显著提高（P＜0.001）[11，12]。有研究表明[13，14]，CYP2C9 基因突变后导致机体对华法林代谢能力减弱，其给药剂量降低30%，出血危险性提高2倍。在本研究中，CYP2C9 1075A＞C以AA型为主，占总数的91.18%，CYP2C9突变频率为5.15%，VKORC1 1639AA型为79.41%，G等位基因携带率为11.03%，与文献报道[13，15]相似。

IWPC模型是多中心、大样本、多因素的华法林剂量预测模型，可解释华法林个体剂量差异31.4%[8]。本研究在CYP2C9和VKORC1基因分型基础上，采用IWPC模型对华法林剂量进行预测，对患者实施个体化抗凝治疗。研究结果表明，在基因分型指导下对患者实施抗凝治疗，可明显缩短INR首次达标时间，延长INR达标维持时间，提高抗凝治疗3天INR及INR达标率及TTR（P＜0.05）；但对INR总达标率及华法林累积剂量的影响差异无统计学差异。这可能与华法林药理学特性相关；华法林起效缓慢，3～5 天起效，5～7 天达到最大抗凝效果[16]。因此，在华法林抗凝作用尚未起效前，基因分型指导的抗凝治疗具有一定优势，一旦华法林开始发挥作用后，基因分型的应用价值则有限。目前的“指南”及专家共识并没有推荐将基因检测作为华法林抗凝治疗常规检测项目。冯晓俊等[17]调研表明，60例住院患者使用华法林抗凝，仅4例患者进行基因检测，且华法林实际给药并没有参照基因检测结果实施。

本研究探讨了IWPC模型对下肢DVT患者华法林初始抗凝强度的影响，结果表明，基因分型在华法林抗凝初期对抗凝强度快速达标具有一定指导意义；但在华法林长期抗凝治疗的临床实用价值有待进一步验证。

本实验为单中心研究，纳入的样本量少、影响因素及基因型有限，且对照组没有实施基因检测，没有对两组患者基因型进行比对，确保两组患者基因型差异具有可比性，上述影响因素可能对研究结果产生偏倚。此外，华法林疗效影响因素复杂，患者的生理病理状态、饮食结构、药物相互作用及其他基因型等均可影响华法林的药效。因此，大样本、多中心、多因素联合的前瞻性研究值得探讨，以期为华法林个体化抗凝治疗提供依据。