重型颅脑损伤患者肺部感染危险因素及预防措施探讨

白秋萍

(安吉县人民医院 手术室，浙江 安吉 313000)

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、弥漫性轴索损伤、脑干损伤及颅内血肿等，多由车祸、坠落、打击等高能量外力所致[1]。目前，我国对于sTBI的救治体系已趋于完善，救治成功率大幅提高，但创伤救治过程中各种有创性操作及疾病本身引起的并发症仍是一个急需解决的问题[2]。肺部感染是sTBI最容易出现的并发症之一，也是导致sTBI患者预后不良的重要原因[3]。本研究收集sTBI患者的临床资料，分析sTBI患者并发肺部感染的主要危险因素，并提出针对性的临床护理策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2016年12月我院收治的80例sTBI患者的临床资料，均经影像学确诊，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，且病历资料完整。入组患者中男49例，女31例；年龄23～72岁，平均46.1±10.2岁；受伤至入院时间30 min～3 h，平均65.4±13.3 min；GCS评分：3～5分35例(43.8%)，6～8分45例(56.3%)；CT显示：硬膜外血肿20例(25.0%)、硬膜下血肿11例(13.8%)、蛛网膜下隙出血22例(27.5%)、脑内血肿21例(26.3%)及弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)6例(7.5%)；致伤原因：车祸51例(63.8%)，高处坠落16例(20.0%)，打击9例(11.3%)，其他原因致伤4例(5.0%)。

1.2 资料收集 记录两组患者的一般资料(性别、年龄)，病情[昏迷时间、GCS评分、合并基础疾病、营养不良(BMI<18.5 kg/m2)]，治疗(激素应用情况、气管切开、留置胃管)，吸烟史等情况[4-5]；统计发生肺部感染的病例数。

1.3 统计学方法 将收集整理的资料输入SPSS 20软件进行统计分析，采用χ2检验进行单因素分析，采用Logistic回归进行多因素相关性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 sTBI患者并发肺部感染的单因素分析 80例患者中发生肺部感染37例(46.3%)，肺部感染率在患者年龄、昏迷时间及是否有机械通气、气管切开、留置胃管、营养不良及吸烟史等方面差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 sTBI患者并发肺部感染的单因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析 以年龄、性别、昏迷时间及是否有激素应用、机械通气、气管切开、留置胃管、高血压、糖尿病、合并COPD、营养不良及吸烟史为自变量，以并发肺部感染为因变量，进行Logistic多因素回归分析。结果显示：昏迷时间>2 d、机械通气、气管切开、留置胃管、营养不良及吸烟是导致sTBI患者并发肺部感染的独立危险因素。

表2 sTBI患者并发肺部感染的Logistic回归分析结果

3 讨论

sTBI患者病情危重，是院内感染的高发人群，其中肺部感染的发生率最高。肺部感染是加重颅脑损伤，引起患者死亡的重要原因[6]。不同报道显示sTBI患者医院肺部感染发生率差异较大，在24.3%～67.4%[7-9]，本组患者肺部感染发生率46.3%，居于中等水平，这可能与诊疗水平、感染预防方案和操作不同有关。

Logistic多因素回归分析显示，昏迷时间>2d、机械通气、气管切开、留置胃管、营养不良及吸烟史是sTBI并发肺部感染的危险因素，分析其原因：(1)昏迷患者由于存在意识障碍，咳嗽反射及吞咽反射都弱化甚至消失，呼吸道中的分泌物无法及时清除，易引起肺部感染[10]；(2)机械通气是呼吸支持的主要手段，但长时间应用呼吸机辅助呼吸，可直接损伤呼吸道黏膜的屏障功能，而气管切开会加重呼吸道损伤，导致微生物的定植增加，极易发生肺部感染。(3)留置胃管可造成吞咽和咳嗽反射减弱，影响胃肠道功能，并刺激咽部，损伤局部黏膜，使细菌易于在咽部存留，从而增加了感染风险。(4)营养不良患者免疫力较低，对病原微生物抵抗力差，除了肺部感染，其他类型感染发生率也较高。(5)吸烟可引起气道、肺实质和肺血管的慢性炎症；同时降低局部抵抗力，削弱肺泡细胞的吞噬、灭菌作用，增加感染几率；烟草中的有害物质，如尼古丁、烟焦油等可直接损伤气管上皮，使气管出现炎症病变及继发病；此外，吸烟使气道内的粘性分泌物增加，而长期分泌物大量刺激会使气道黏膜增生，导致气道通畅性受限，加重肺部感染。

针对上述相关因素，我院制定了相应护理对策预防和控制肺部感染，包括：(1)加强昏迷患者护理：注意监测患者生命体征，可抬高床头30°左右，每2 h翻身一次，使用振动排痰仪联合雾化吸入，避免痰液潴留，患者苏醒后应尽早拔除气管插管，减少气管内细菌繁殖。(2)人工气道及呼吸机管路管理：及时倾倒通气环路中的冷凝水，每1～2日更换呼吸机回路的管道，气管切开者每日更换气管内导管。(3)加强营养支持：对营养不良患者应加强营养供给，增加糖类和优质蛋白供应，给予早期肠内营养，并补充维生素和益生菌[11]，合并高血压、糖尿病的要根据病情调节营养构成。(4)其他护理：留置胃管患者应加强口咽部和呼吸道护理，密切留意口腔黏膜的改变，及时吸痰和清洗口腔，并留取标本做病原菌分析，给予针对性抗生素预防感染。

总之，肺部感染是sTBI的常见并发症，其发生与多种因素有关，临床上要加强预防，同时针对各种危险因素采取相应处理，提前预防肺部感染。