全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌92例的临床观察

张 富，金 宇，缪金透，林 苗

(玉环市人民医院 普外科，浙江 玉环 317600)

甲状腺癌作为头颈部常见的恶性肿瘤之一[1]，具有发病率高、术前诊断困难、术中分期难等特点，甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理学类型，近年来其发病率呈上升趋势，已严重威胁人类健康[2]。目前国内对分化性甲状腺乳头状癌行全/近全甲状腺切除术已成共识，但由于担心甲状旁腺的永久性功能低下和喉返神经的永久损伤等并发症的发生，对是否同时行中央区淋巴结清扫仍存在争议[3-4]。本研究通过与单独行全甲状腺切除术的比较，旨在探讨全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌的临床价值和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2017年1月收治的甲状腺乳头状癌患者173例，均经快速病理组织分析证实为cN0期(临床淋巴结阴性)甲状腺乳头状癌，并排除伴有其它重要器官严重疾病者；其中81例行全甲状腺切除术(对照组)，92例行全甲状腺切除术加中央区淋巴结清扫术(观察组)。对照组中男36例，女45例；年龄18～73岁，平均30.34±5.61岁；病程2个月～10年，平均 2.32±0.47年；病灶大小：直径大于1 cm者59例，直径小于1 cm者22例；单侧单发结节8例，单测多发结节10例，一侧单发，另一侧多发结节24例，双侧多发结节39例。观察组中男41例，女51例；年龄19～70岁，平均32.3±4.77岁；病程20 d～12年，平均 2.65±0.36年；病灶大小：直径大于1 cm者66例，直径小于1 cm者26例；单侧单发结节9例，单侧多发结节11例，一侧单发，另一侧多发结节28例，双侧多发结节44例。两组患者的性别、年龄、病程及结节分布情况基本一致，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理学委员会审批通过，所有入组患者知情同意。

1.2 手术方法 两组患者均接受全甲状腺切除术。采用精细被膜解剖技术，全身麻醉后，逐一结扎进入甲状腺的三级血管分支，术中注意保护上级甲状旁腺和喉返神经，常规应用超声刀和双极电凝止血，术后常规引流1～2 d。术后中央区淋巴结送病理学检查。观察组患者在行全甲状腺切除术的同时行患侧中央区淋巴结清扫术。先将下甲状旁腺并清扫区域中分离出，保护好其血管蒂；接着循喉返神经干表面剖开气管食管沟区筋膜及脂肪层，避开喉返神经，分区清扫；后区淋巴结脂肪组织及喉前淋巴结单独清除。

2 结果

2.1 观察组患者中央区淋巴结转移情况 观察组患侧中央区淋巴结平均清扫4.5±1.7个，证实患侧中央区淋巴结转移 30例32.61%。其中，9例单侧单发结中出现患侧中央区淋巴结转移1例(11.11%)，11例单侧多发病例出现患侧中央区淋巴结转移2例(18.18%)，28例一侧单发，另一侧多发病例中出现患侧中央区淋巴结转移6例(21.43%)，44例双侧多发病例中出现患侧中央区淋巴结转移21例(47.73%)。

2.2 术后复发及转移情况 两组患者均获得12个月的随访，随访期间无病例死亡及病例脱落。观察组乳头状癌复发率、复发及转移的总发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后复发及转移情况 [n(%)]

2.3 术后并发症情况 患者术后主要的并发症为低钙血症、声音嘶哑、永久性甲状旁腺功能低下、术腔积液及伤口感染，两组并发症的发生率及总发生率差异均无统计学意义(P<0.05)；见表2。两组共25例低血钙症患者给予加强静脉补钙治疗后，术后 2 周均恢复正常；20例声音嘶哑患者均在术后一个月内恢复正常；3 例发生永久性的甲状旁腺功能低下患者(术后 1 年血钙、 甲状旁腺激素水平不能恢复者)，术后长期口服+静脉钙剂治疗，随访18个月时症状改善明显，仅需口服钙剂治疗。7例术后出现少量的术腔积液者，经多次穿刺抽液后，最长2周恢复正常；2伤口内感染患者，经开放引流和抗感染治疗后逐渐好转。

表2 两组术后并发症情况[n(%)]

3 讨论

我国2012年出台的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[5](以下简称《指南》)强调规范的外科手术是影响分化性甲状腺癌预后最重要的因素，也是减少甲状腺癌复发、转移的关键途径。《指南》指出对分化性甲状腺癌，可选择腺叶+峡部切除和全/近全甲状腺切除术，但由于甲状腺癌术前诊断困难、术中分期难，需术后病理才能确定复发危险分层，对于存在隐匿性病灶的患者，腺叶+峡部切除术存在较大复发风险[6]，全/近全甲状腺切除术可作为分化性甲状腺癌的首选，而全甲状腺切除术尤其是中央区淋巴结清扫术要求外科医生有较高的专业技能，才能有效降低甲状旁腺永久性功能低下和喉返神经的永久损伤等并发症的发生率。本研究中观察组术后永久性甲状旁腺功能低下2例，发生率为2.17%，与对照组差异无统计学意义，且未出现永久性喉返神经损伤；术后低血钙症及声音嘶哑也均为暂时性的，分别在术后2周和术后一个月内恢复正常。以上结果提示，通过规范的手术操作，中央区淋巴结清扫不会增加全甲状腺切除术术后并发症的发生率。

有临床研究资料[7-8]显示，甲状腺乳头状癌具有多灶性和中央区淋巴结高转移率的临床及组织病理学特征，且多灶性甲状腺癌易出现淋巴结转移，而分化型甲状腺癌转移的重点部位是同侧中央区，因此对于甲状腺乳头状癌有必要行全甲状腺切除术加中央区淋巴结清扫。《指南》中也强调：对分化型甲状腺癌，在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，强烈建议行患侧中央区淋巴结清扫。结合本研究结果显示：行全甲状腺切除加患侧中央区淋巴结清扫组的术后复发和转移的总发生率(6.52%)显著低于单独仅行全甲状腺切除术组(22.22%)(P<0.05)，提示全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫可降低术后复发和转移的发生率，从而避免二次手术带来的进一步伤害。

综上所述，全甲状腺切除加患侧中央区淋巴结清扫术是降低术后复发、转移的有效式，对于分化性甲状腺癌患者强烈推荐行患侧中央区淋巴结清扫术，只要操作者经验丰富、手术操作规范得当，可不必担心术后甲状旁腺的永久性功能低下和喉返神经的永久损伤的问题。由于时间限制，本研究仅对患者进行了18个月的随访，全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫术对甲状腺乳头状癌患者术后长期生存率、复发率、转移率的影响仍需长时间、大样本的临床研究。