肝功能一直正常的乙型肝炎患者会罹患肝癌吗？

文·蒋卫民（复旦大学附属华山医院 感染科）

一、免疫活动期乙肝患者必须进行抗病毒治疗

免疫活动期指的是HBV DNA水平较高且肝功能反复波动的慢性乙型肝炎患者，其发生肝硬化或肝癌的风险很高。《慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南》指出，对于e抗原阳性的患者，其转氨酶水平高于正常值两倍以上，并且HBV DNA水平≥105拷贝/ml，e抗原阴性的患者，HBVDNA水平≥104拷贝/ml的患者，建议启动抗病毒治疗。其目的是延缓疾病进程，降低肝硬化和肝癌发生的风险，从而最大限度地保证慢性乙型肝炎患者的生活质量，延长生存时间。

二、免疫耐受期慢乙肝患者可以暂缓抗病毒治疗

肝功能始终正常且HBV DNA处于较高水平的慢性乙型肝炎患者称为免疫耐受期。《慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南》规定对于免疫耐受期患者可以暂时不抗病毒治疗，密切随访或者做肝脏活检，如果Knodell评分炎症分级≥G2和纤维化分级≥S2时，再考虑进行抗病毒治疗。因此，许多人错误地认为，乙型肝炎患者只要肝功能正常，无论其HBV DNA高低如何，都无需抗病毒治疗，不会导致肝硬化和肝癌。

三、免疫耐受期乙型肝炎患者仍有可能进展为肝癌

韩国有一个队列研究将2000年至2013年明确没有肝硬化的慢性乙型肝炎患者，均为e抗原阳性，转氨酶水平均正常，HBV DNA水平均高于105拷贝/毫升以上者413例。对照组1497例为免疫激活期患者，也就是HBV DNA水平高，并且转氨酶水平均大于80U/ml，对照组都采用了核苷类药物治疗。两组比较发现，虽然转氨酶正常组，其年龄显著低于转氨酶异常（对照）组，按道理年龄越轻，越不容易罹患肝癌。但不幸的是，转氨酶正常组，由于不使用核苷类药物抗病毒治疗，其肝细胞肝癌的发生率居然高于对照组，而对照组虽然HBV DNA水平较高，并且转氨酶水平也高于正常值，但由于坚持抗病毒治疗，其肝细胞肝癌的发生率远远低于转氨酶正常组。因此，对于高病毒载量但肝功能正常的人群，也要注意及时启动抗病毒治疗。

四、免疫耐受期患者如何抗病毒治疗

那么，是否对于免疫耐受期患者应启动抗病毒治疗呢？事实上，即使肝功能正常，但是在高病毒载量的人群中，仍有30%～60%的人出现肝脏炎症和纤维化的进展。因此，对于这一部分人群，我们应积极动员其尽快进行肝组织活检，以明确病理诊断。如果肝脏病理显示其炎症程度在2级以上（包括2级），或者炎症加纤维化评分在4分以上（包括4分），则应该及时启动核苷类药物进行抗病毒治疗，无需等待。2017年欧洲肝病指南规定，对于30岁以上的免疫耐受期慢性乙肝患者，应尽早启动抗病毒治疗。此外，对于有肝癌家族史及肝硬化家族史的慢性乙型肝炎患者，笔者认为一旦出现HBV DNA阳性，应尽早启动抗病毒治疗，否则患者发生肝细胞肝癌的可能性很大。