动态监测脾脏大小和肝硬度值协助判断慢性HBV感染免疫耐受期患者是否需要抗病毒治疗

孙凤霞

首都医科大学附属北京中医医院 肝病科，北京 100010

1 免疫耐受期的基本概念

我国2015年和2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》[1-2]均有关于慢性HBV感染免疫耐受期的描述，大体内涵相似，但是在细节上仍有一些差异。2019年版指南[2]关于免疫耐受期的定义：HBsAg>2×104，HBeAg和HBcAg阳性，HBV DNA>2×107，ALT正常，肝组织无明显炎症或纤维化。2015年版指南[1]关于免疫耐受期的描述：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA载量高(常常>106IU/ml，≈107拷贝/ml)，但血清ALT水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。2个版本的定义差异体现在：(1)HBsAg的定量；(2)HBV DNA的具体定量；(3)免疫耐受状态的维持时间。

2 免疫耐受期定义中存在的问题

2.1 单纯按照界定值判断免疫耐受容易导致误判 从上述2个指南版本中关于免疫耐受期定义的差异可以了解到，免疫耐受是乙型肝炎患者客观存在的一种自然现象，为了规范临床治疗的需要，医学界根据客观现象综合评估人为定义了免疫耐受的具体界限，比如HBsAg的具体数值、病毒定量的具体数值、转氨酶的情况等。但患者的检测指标并不稳定，尤其当检测值在临界状态时，仅靠1次检测结果可能存在错误判断。动态监测病情是否有进展更为重要，如动态观察脾脏大小和肝硬度值。

2.2 免疫耐受期定义的界定值会发生变迁 随着大家对乙型肝炎认识的深入及医疗水平的提高，免疫耐受期的定义也会更新或调整。换句话说，对于一个同样检测结果的乙型肝炎患者在过去被定义为免疫耐受期，现在不一定为免疫耐受期。

2.3 免疫耐受期定义本身存在模糊之处 在免疫耐受期的定义中，有一条是肝组织无明显异常，通常认为是Ⅱ度炎症或者纤维化为界限。肝组织穿刺只是取微量的标本进行检测，这种样本选择本身就有一定的偏差，加上后续的检测过程也可能会有一些误差，Ⅰ度和Ⅱ度的炎症和纤维化之间有时候可能很难判别。同一个患者在不同医院进行的穿刺，穿刺的位置不同，检测人员的不同都可能在判断上产生差异。此外，还有一个临床实际的难点就是,1例乙型肝炎患者如果现在肝穿刺证实为免疫耐受期，但无法保证他半年、1年、2年以后仍然是这个状态，而对免疫耐受期的患者每年做1次肝穿刺活检是不现实的。

3 免疫耐受期是否需要治疗

鉴于以上问题，笔者认为不能机械地按照上述定义的免疫耐受期来决策是否进行治疗。建议如下：

3.1 主动愿意行肝活检的患者 根据肝活检结果，如果达到Ⅱ度炎症或者纤维化直接建议抗病毒治疗。

3.2 不愿意行肝活检的患者

3.2.1 30岁以下人群 如果符合2019版指南中免疫耐受期的定义(不包含肝穿刺活检一条)，不予抗病毒治疗。每半年复查，应监测腹部超声和肝弹性，以及是否有脾脏进行性增大的情况发生和肝硬度值明显升高。如果监测过程中发现脾脏进行性增大，或者肝硬度值进行性升高而其他指标稳定，应行肝活检协助判断是否需要抗病毒治疗,否则不必行肝活检。

3.2.2 30岁以上人群 如果符合2019版指南中免疫耐受期的定义、且有肝癌家族史，建议积极抗病毒治疗(不必参考肝穿刺结果)。对于无肝癌家族史患者，建议同时监测肝弹性，如果E值>10应积极抗病毒治疗(最好1年内多次检测均>10)。如果患者没有上述情况但是超声提示脾脏进行性增大、血小板进行性下降并排除其他原因者，也应考虑抗病毒治疗(不必进行肝穿刺活检)。