h-FABP在检测脓毒症早期心肌损伤中的意义

罗思文 张 琳

安徽医科大学第三附属医院重症监护室，安徽合肥 230000

脓毒症为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，是ICU中最常见的急危重症疾病之一，可导致多功能脏器损害，最终导致患者死亡。而心肌损伤为脓毒症患者死亡率增高的最危险因素。目前脓毒症心肌损伤的诊断标准主要是通过cTnI、CK-MB等心肌标记物和心脏彩超评判心功能状态，均只适合心肌损伤中晚期的诊断。因而我们在临床上需要一种特异性及敏感性均高的心肌标记物，心型脂肪酸结合蛋白是一类存在于心肌细胞中特有的小分子蛋白，对诊断心肌损伤具有高度特异性及敏感性。本研究选取我院2017年1月～2018年6月60例脓毒症患者，分为心肌损伤组30例，非心肌损伤组30例，观察脓毒症心肌损伤患者不同时间h-FABP浓度的变化，讨论其在脓毒症心肌损伤的早期诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年6月合肥市第一人民医院及合肥市滨湖医院重症医学科收治的脓毒症患者60例，同时签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。脓毒症患者纳入标准：符合《第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识》[1]中的诊断标准病例60例；病例排除：（1）年龄＜18岁或＞80岁；（2）急性或者慢性肺心病患者；（3）既往有冠心病、高血压性心脏病、急性心梗等器质性心脏病；（4）既往心脏手术史； （5）合并肝、肾等器官功能障碍者；（6）妊娠、肿瘤晚期及不能配合的资料收集者。根据入院3h内超声心动图结果，以左心室射血分数 （ LVEF） ≤50% 提示合并心肌损伤，将患者分为心肌损伤及非心肌损伤组。心肌损伤组；男17例，女13例，平均（61.9±3.7）岁，非心肌损伤组男16例，女14例，平均年龄（59.1±7.3）岁。原发疾病：腹腔感染13例，肺部感染34例，泌尿系统感染7例，软组织脓肿6例。原发病病程约为2～24d，两组性别、年龄比较原发病及病程差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 观察指标

比较心肌损伤组及非心肌损伤组患者同时间段检测肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）水平。并比较6h组心肌损伤患者三种试验指标的敏感度和特异度。指标正常参考值范围：CK-MB 0～24U/L， ＞24为阳性诊断；cTn 0～0.2μg/L，＞0.2μg/L为阳性诊断；h-FABP 0～24μg/L，＞24μg/L为阳性诊断[2]。

1.3 研究方法

两组患者入ICU后均接受液体复苏、抗感染、抗休克及营养支持等常规支持治疗及对症治疗。于入院时3h内行超声心动图，检测左室射血分数。分别抽取患者3h及6h静脉血5mL，检测肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）水平。其中超声心动图采用飞利浦彩色多普洛超声诊断仪67877，心型脂肪酸结合蛋白采用美国ReLLA生物科技公司SSJ-2型多功能免疫检测仪检测，CK-MB及cTnI采用QMT8000全自动免疫定量分析仪检测，试剂盒均为配套试剂盒。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验。计数资料采用χ2检验。绘制各试验指标受试者工作特征曲线（ROC），评价三项指标对心肌损伤早期的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者cTnI、CK-MB、h-FABP水平的比较

入院3h的心肌损伤组及非心肌损伤组患者CK-MB、cTnI、h-FABP水平比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），入院 6h心肌损伤组中 cTnI、CKMB、h-FABP指标明显高于非心肌损伤组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者入院3，6h cTnI、CK-MB、h-FABP水平的比较（±s）

表1 两组患者入院3，6h cTnI、CK-MB、h-FABP水平的比较（±s）

组别 n cTnI （μg/mL） CK-MB （U/L） h-FABP （ng/mL）3h 6h 3h 6h 3h 6h非心肌损伤组 30 0.04±0.06 0.08±0.08 13.56±6.86 14.05±6.46 4.07±2.90 4.92±1.20心肌损伤组 30 0.12±0.10 1.11±0.67 16.77±4.89 32.46±11.09 14.46±4.03 36.26±9.12 t 3.568 8.401 2.084 7.855 11.451 18.660 P 0.001 ＜0.001 0.042 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 心肌损伤组三个检测指标敏感度及灵敏度比较

比较心肌损伤组患者不同时间的cTnI、CKMB、h-FABP敏感度、特异度及准确度（%），并比较入院6h心肌损伤组3种指标诊断心肌损伤的曲线下面积。见表2、图1。

表2 心肌损伤患者不同时间的指标敏感度、特异度准确度的比较（%）

3 讨论

图1 入院6h心肌损伤组cTnI、CK-MB、h-FABP诊断脓毒症心肌损伤的ROC曲线cTnI，CK-MB，h-FABP曲线下面积，分别是0.817、0.750、0.950

脓毒症是在近年来ICU中最为常见的疾病之一，病情发展迅速，预后一般较差[3]，死亡率也在ICU中居高不下，脓毒症会对各脏器造成不同程度的损伤，而心脏成为最容易受损的器官。有流行病学研究表明，全球每年约有 5090万脓毒症及脓毒症休克患者[3]，联合心脏损伤的脓毒症患者的死亡率远远高于非心肌损伤的脓毒症患者[4]。脓毒症心肌损伤主要表现为心脏收缩功能及射血分数的降低。目前国内外无脓毒症心肌损伤的诊断金标准，主要是通过临床表现，心脏超声和心肌标记物的临床检测[5]来判断心肌损伤的严重程度，CK-MB是原先最早应用的心肌标记物之一，它灵敏度较高，但除了心肌外，也存在于骨骼肌细胞中，所以特异性不高。而cTnI主要存在于心肌细胞中[6]，灵敏度及特异度均大于CK-MB，但是它在心肌坏死后才会释放入血，时间窗较迟并不适合心肌损伤的早期诊断，所以在临床上寻找一种能够早期诊断的心肌损伤特异性指标就尤其重要了。好的心肌标记物应该做到早期、鉴别、评估、检测这四项特点，本研究所选用指标心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）是与心肌功能关系最为密切的蛋白标记物，是近年来研究发现对心脏有特异性的可溶性蛋白标记物，只存在于心肌细胞中[7]，其免疫学特征和分子结构均具有特异性，心肌细胞供能需要肌脂肪酸结合蛋白作为载体，运输胞浆内长链脂肪酸从而进入线粒体中氧化，当心肌细胞损伤时，脂肪酸载体脂肪酸结合蛋白就会明显升高，机体动员脂肪酸供能，经内皮途径到达循环，心肌细胞内的h-FABP快速升高[7-10]。其水平在心肌缺血后1～3h即可升高[11-12]，4～6h及可到达峰值，有利于心肌损伤的早期诊断、早期治疗[13-14]。本次研究证明，在入院3h，脓毒症心肌损伤患者h-FABP较非心肌损伤患者升高，而且入院6h组较3h组心肌损伤患者中cTnI、CK-MB、h-FABP升高均具有统计学意义（P＜0.05）并采用受试者工作特征曲线（ROC）评估各项检测指标，入院6h组cTnI、CK-MB、h-FABP诊断心肌损伤的曲线下面积（AUC）分别为：0.817，0.750，0.950，无论是入院3h还是6h组h-FABP的灵敏度和准确度均高于cTnI及CK-MB，特异度3h组与cTnI相当，但高于CK-MB，6h组特异度及准确度均高于其他检测指标。也有其他大量本研究证明，相比传统心肌酶，h-FABP的诊断价值更好，其敏感度为83%，特异度约为73%，其AUC面积约为0.767，而 cTnI、CK-MB 的 AUC 分别为 0.639 和 0.653[15]，在脓毒症心肌损伤小鼠中h-FABP较不伴有脓毒症心肌损伤的值要高，有统计学价值（P＜0.05）。在临床中由此可见，h-FABP或者联合其他心肌酶指标对心肌损伤早期即能识别有助于脓毒症心肌损伤的早期诊断，并且可以通过动态观察该指标来评估脓毒症心肌损伤的严重程度以及预后的判断[16-17]。在朱保月等[18]的研究中，入院时老年脓毒症患者血 H-FABP 和 NT-proBNP 与病情程度呈正相关（r=0.840，P=0.000），脓毒症心肌损伤患者血H-FABP 与患者生存率呈负相关（r= -0.474，P=0.000） 。本次研究对脓毒症产生心肌损伤的机制并未深入讨论，且样本量过小，仍需扩大病例数进一步证实此次研究结果。