脾脏大小对免疫性血小板减少症患者脾切除术后短期疗效的影响

王健铭 梁晋尧 易 鑫 万顺源 罗诗樵

重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆 400016

原发免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种器官特异性自身免疫性出血性疾病，主要引起血小板破坏增多和血小板生成减少，导致血小板数量减少，偶尔出血[1-2]。ITP治疗方式包括糖皮质激素、丙种球蛋白、利妥昔单抗、脾切除、环孢素等，其中糖皮质激素、利妥昔单抗、脾切除作为主要一、二线治疗方式[3-5]。部分患者对糖皮质激素、利妥昔单抗治疗反应率差，这类患者大多为难治性ITP。

脾切除是治疗难治性ITP的主流方式，大量文献报道其反应率为65%～80%，包括开腹手术及腹腔镜手术[6-8]。我们发现，部分行脾切除的ITP患者的脾脏大小处于正常范围，查阅相关资料，目前还没有文章报道脾脏大小对脾切除后疗效的影响。猜想ITP患者脾脏越大手术治疗效果越佳，我们从脾脏大小入手，探讨脾脏大小对免疫性血小板减少症（ITP）患者脾切除术后短期疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2013年4月～2017年10月期间，我院共为70例难治性免疫性血小板减少症患者行了脾切除手术，所有患者均符合难治性ITP的诊断标准。通过门诊复查、电话随访，其中67名患者完成了随访，3名患者因无法联系失访。

根据脾脏体积指数把患者分为正常组（＜600cm3）与脾大组（＞600cm3），正常组包含28名患者，脾大组包含39名患者。两组患者性别、年龄和术前病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 研究方法

脾脏大小可以用脾脏体积指数（spleen volume index）来表示，脾脏体积指数定义为最大宽度（cm）×厚度（cm）×长度（cm）[9-10]。67例患者脾脏最大宽度、厚度、长度均为术中测量所得，然后根据公式计算患者脾脏体积指数。

短期疗效义为短期起效率（30d起效率），比较两组患者术后30d起效率，探讨脾脏大小对术后短期疗效的影响。

1.3 手术适应证

ITP患者行脾切除术的适应症：（1）没有可能导致血小板减少的其他疾病；（2）ITP病程6个月以上；（3）经糖皮质激素治疗无效或需大剂量激素维持血小板计数。

1.4 观察指标及效果评价

评价指标：（1）完全反应：血小板计数＞ 100×109/L；（2） 部 分 显 效：血 小 板 计 数 在（30～100）×109/L之间，并且至少为初始血小板计数的两倍；（3）无效：血小板计数最终＜30×109/L。起效率=完全反应率+部分显效率，术后依然需要其他药物治疗视为无效[11-13]。

观察指标：收集患者术前术后血小板计数、手术相关指标（手术时长、术中出血量、术后中输血人数、并发症）、其余指标（术前输血小板人数、副脾、术后住院天数）。

1.5 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者其余指标比较

67例患者术前输血小板人数9例，正常组4例与脾大组5例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。正常组副脾患者5例明显高于脾大组副脾患者1例，差异无统计学意义（P＞0.05）。67例患者术后平均住院天数9.52d，正常组术后住院天数（9.36±3.36）d与脾大组术后住院天数（9.64±5.46）d比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 2。

表2 两组患者其余指标比较

2.2 两组患者手术相关指标比较

脾大组患者手术时长（169.87±72.74）min、术中出血量（293.82±385.58）mL、术中输血人数6例与正常组患者手术时间（165.71±66.87）min、术中出血量（277.68±291.79）mL、术中输血人数7例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。67例患者中，术后共4例出现并发症，主要并发症为感染，包括3例；另外1例出现胸水，两组患者在并发症上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 治疗前后两组血小板指标比较

正常组患者入院时血小板计数（30.86±27.13）×109/L、术前最后一次血小板计数（63.14±52.79）×109/L、术后第7d血小板计数（293.21±276.45）×109/L、术后30d血小板计数（179.79±172.15）×109/L与脾大组患者入院时血小板计数（23.31±43.16）×109/L、术前最后一次血小板计数（50.56±59.81）×109/L、术后第7天血小板计数（358.08±378.82）×109/L、术后30d血小板计数（222.23±218.92）×109/L比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 两组患者手术相关指标比较

表4 治疗前后两组血小板指标比较（±s，×109/L）

表4 治疗前后两组血小板指标比较（±s，×109/L）

组别 n 入院时血小板计数 术前最后1次血小板计数 术后第7天血小板计数 术后30d血小板计数正常组 28 30.86±27.13 63.14±52.79 293.21±276.45 179.79±172.15脾大组 39 23.31±43.16 50.56±59.81 358.08±378.82 222.23±218.92 t 0.816 0.891 -0.779 -0.934 P 0.417 0.376 0.439 0.354

表5 两组术后短期效果比较[n（%）]

2.4 两组短期疗效比较

根据术后30d复查血小板计数，脾大组完全反应率为53.84%，部分反应率为23.08%，与常规组的32.14%、21.43%比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

67例患者总起效人数45例，总起效率67.16%。正常组起效人数15例，起效率53.57%；脾大组30例起效，起效率76.92%，两组患者差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

本文探讨脾脏大小对免疫性血小板减少症（ITP）患者脾切除术后短期疗效的影响，脾脏大小测量的准确性成为研究的重点。脾脏大小可以用三维值表示，如果脾大定义为某一维度超过正常值（长 10.00～ 12.00cm，宽 6.00～ 8.00cm，厚3.00～4.00cm），可能脾脏体积并没有增大，仅因这一维度增大归纳为脾大，此法误差较大。巴特尔[9]提出脾脏体积指数来衡量脾脏大小，但脾脏体积指数实际反映的只是一个脾所在的矩形体积（长×宽×高），反映的不是脾的真实大小。

虽然脾脏体积指数受脾脏形态影响，但脾体积指数与体积呈显著性正相关，而且脾脏体积指数从三维空间出发，考虑三维变化引起的体积变化，较单一三维测量值更有效的反应脾脏大小变化情况。综合以上情况，我们选用脾脏体积指数作为区分脾脏大小的标准。

本文结果提示短期内，即术后30d，脾切除治疗难治性ITP的起效率为67.16%，与之前文献报道的起效率相符合[6-8]。脾大组患者行脾切除后，起效率（76.92%）较正常组患者起效率（53.57%）高，差异有统计学意义（P＜0.05），此结果证明了我们的猜想“患者脾脏越大，术后血小板上升效果更明显”。

有文章报道，少部分ITP患者行脾切除后，血小板数目未得到改善，当再次手术切除副脾脏后，血小板数目得到改善[14-15]，这从另一个方面说明脾脏越大，手术效果更佳。

因部分患者无法完成更长时间随访，故本文仅比较短期起效率，短期起效率可能因随访时间短，无法真实显示患者治疗有效性。但我们收集到的部分患者更长时间随访资料显示，短期起效的患者血小板计数都维持在正常及以上水平，我们认为短期起效的病人基本能代表治疗有效。

在随访过程中我们发现，可能因高产出血小板状态还未代偿，两组患者术后第7天血小板计数明显高于术后30d血小板计数，所以我们选择术后30d作为短期反应率的观察点准确反映血小板计数。我们还发现部分患者术后第7天血小板计数超过正常值，这种高水平血小板计数一直维持到术后30d均未见明显改变，并且在未经抗凝处理情况下并没有引发患者深静脉血栓形成。

ITP患者脾切除术后主要并发症包括感染、深静脉血栓形成[16-17]。其中感染是常见并发症，脾脏作为人体免疫器官，脾切除后将使机体清除血中细菌的能力下降，免疫功能受损，病人易患局部和（或）全身性严重感染。

本文中67例患者中有3例出现感染，经积极抗生素治疗后好转；一人出现胸腔积液，予以引流后好转。当脾被切除后，大量血小板得不到清除，增加血栓形成风险，脾切除后最严重并发症为深静脉血栓形成，进而导致肺栓塞、脑栓塞等并发症。

本文作为回顾性研究，并且病例数较少，可能导致结果准确度存在偏差。为确认我们的结果，需要大量本前瞻性研究，超过10年的随访是有必要的。

难治性特发性血小板减少性紫癜患者对糖皮质激素、利妥昔单抗等药物治疗起效率差，脾切除作为二线治疗方式其反应率65%～80%，可见脾切除对于难治性ITP患者来说可作为首选治疗方式。脾脏体积增大者术后效果较正常大小者佳，脾脏大小可作为预测术后效果的指标。