黄贵闽 滕东海 何祥彪 曹贵华 杜丹 杜建平
前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性常见疾病之一,其发病率及增生程度与年龄呈正相关,同时与生活习惯、地域、遗传和种族差异等亦有相关性[1]。疾病早期主要采取药物治疗,而对于伴有明显膀胱出口梗阻的患者,推荐行手术治疗。几十年来,手术治疗BPH的“金标准”一直是经尿道前列腺电切术(TURP),但其手术并发症,如大出血、电切综合征、尿失禁和尿道狭窄等依然不可完全避免[2]。近年来,随着医疗设备以及治疗理念的不断更新,手术治疗要求达到更好的手术效果及更低的手术风险,经尿道前列腺选择性光汽化术(photoselective vaporization of prostate, PVP)作为一种治疗BPH的微创手术便应运而生,并且已经在临床上得到广泛应用[3]。我科于2016年12月至2017年10月采用波士顿科学公司的180 W XPS绿激光系统治疗BPH患者,手术顺利,效果满意。现报告如下。
我院收住的由同一主刀医师采用PVP治疗的105例BPH患者纳入研究,患者年龄58~91岁,平均(71.3±4.6)岁,其中年龄大于70岁者72例;病程3个月~10年,平均(2.3±1.7)年。患者术前发生1次及以上尿潴留27例,双侧输尿管扩张并双肾积水2例,肾功能不全5例,TURP术后复发3例,膀胱切开取石术后1例,合并膀胱结石3例。另外内科相关疾病中,合并有高血压42例,冠心病12例,陈旧性心肌梗塞2例,安装人工心脏起搏器1例,慢性阻塞性肺疾病36例,陈旧性脑梗塞3例,糖尿病31例,安置心脏支架术后长期服用抗凝及抗血小板药物9例。
排除手术禁忌,对于合并高血压、糖尿病者积极控制血压、血糖至达标;合并明确肺部感染、泌尿道感染等患者行敏感抗生素抗感染治疗至复查正常或明显好转;对于长期口服抗凝药或抗血小板药物患者术前常规停服3~7 d,如不能停药则行短效抗凝药低分子肝素钠皮下注射替代过渡,术前12 h停药。
患者取截石位,采用腰硬联合麻醉或全身麻醉,由同一TURP手术经验丰富的高年资医师主刀。具体手术步骤:①绿激光开机至待机状态,放入26F连续灌注尿道膀胱镜至后尿道,维持三升袋(0.9%生理盐水3 000 ml)冲洗,依次观察尿道、精阜、前列腺中叶、侧叶、膀胱颈、膀胱三角区、双侧输尿管开口以及膀胱内各壁,估计预切除前列腺组织与周围重要标志的关系,如双侧输尿管开口、精阜等;②汽化腺体前常规对表面血管明显区域先行使用凝血(Coag)处理,功率为40 W,可有效减少出血量;③充盈膀胱,调整为汽化(Vapor)功率80 W,汽化膀胱颈区域前列腺,可有效避免输尿管损伤;④通过镜、鞘及光纤配合,尽量使激光侧出口置于被汽化腺体的最佳位置及距离;⑤对于前列腺腺体远端超过精阜部分,将光纤头段靠近精阜,侧出口面向腺体,调整Vapor功率至180 W,左右两侧分别呈单向远离精阜半弧形汽化,注意保护尿道外括约肌及精阜,防止损伤;⑥汽化后,重点检查前列腺残腔1、5、7、11点方向腺体区域,充分止血。手术结束后行被动排尿实验,正常则手术满意。对于合并膀胱结石患者,先行使用美国科医人60 W钬激光系统碎石并冲出,余手术步骤同上。常规留置F20三腔导尿管,并接三升袋持续冲洗。记录手术相关数据。
统计围手术期相关数据,包括前列腺体积(经腹部彩超测算:三径线相乘×0.52)、手术时间、失血量、术前及术后3个月IPSS、QOL、Qmax及PVR变化、术前及术后第一天血清血红蛋白及钠离子变化、术后保留尿管时间、住院时间等情况。
105例手术均顺利完成,总计有8例为TURP联合PVP完成手术,其中2例因患者前列腺体积过大(142、139 ml)致光纤激光能量用尽,6例为汽化过程中局部小血管损伤单纯激光止血效果欠佳,失血明显,视野欠佳,联合电切辅助凝固后继续使用绿激光汽化。患者术中及术后生命体征平稳、未输血、无电切综合征、包膜穿孔及死亡。前列腺大小为31.2~142.0 ml,平均(43.5±19.7)ml。手术时间32~116 min,平均(56.8±11.3)min。术后尿管留置时间为2~6 d,平均(2.1±0.8)d。术中失血量5~70 ml,平均(9.8±3.4)ml,[失血量(ml)=术中冲洗液总量(ml)×冲洗液血红蛋白浓度(g/L)/术前血红蛋白浓度(g/L)]。手术前后血清血红蛋白[(109.5±18.1)g/L vs (101.9±16.7)g/L]及血钠[(141.9±3.8)mmol/L vs (137.6±3.1)mmol/L]比较,差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后3个月IPSS、QOL、Qmax及PVR较术前明显改善(P<0.05)。见表1。
随访时间3~12个月,平均(6.9±2.4)个月。本组研究中近期并发症主要为尿频、轻微尿痛等尿路刺激症状,以及轻微血尿,且主要见于术后2~4周,考虑为组织汽化后坏死、脱落所致。无尿潴留、尿失禁、再入院及再次手术发生。
表1 手术前后观察指标的对比
随着我国老龄化社会的到来,BPH现在越来越受到人们的重视。该病作为中老年男性的常见病,治疗方式多种多样,包括药物和手术治疗,效果不一。而治疗期望则基本是一致的,即以尽量小的代价或者创伤获取更大的治疗收益。由于药物治疗的局限性,手术切除仍是BPH治疗的重要方式。而绿激光的特性及优势在于选择性地作用于富含血红蛋白的前列腺腺体组织,若辅以适当的手术技巧,可以有效减少术中及术后失血,而激光能量平台的升级可有效提高手术效率[4]。绿激光主要由波长为1 064 nm的Nd:YAG激光穿过LBO晶体,频率加倍,波长减半而获得,是波长为532 nm的可见绿色光。该激光可以被组织中的血红蛋白吸收,且穿透深度仅为0.8 mm,使得组织局部产生高温汽化,带走热量并产生大小不同的气泡[5]。由于绿激光本身的特性,自被发现以来,不断地被优化发展,主要表现在手术器械及技巧的更新换代上,其中最重要的是对汽化功率的加强。从最初的60 W,到后来的80、120和160 W,直到目前最大功率的180 W[6]。
本研究中,我们使用180 W绿激光平台对105例BPH患者行经尿道PVP治疗。手术前后血清血红蛋白、血清钠比较,差异无统计学意义,而手术后IPSS、QOL评分及Qmax等指标均有明显好转,且与术前有统计学差异。所有病例均顺利完成手术,无严重并发症发生。
近年来,除了对手术效果的关注,手术体验也逐渐进入人们的视野。绿激光汽化术可以通过减少手术创伤和固有身体的反应,促进患者早期恢复,从而保持机体的组成和器官功能稳定,实现快速康复[7-8]。而对于前列腺手术,随着手术器械、技巧及理念的改变,快速康复亦成为可能。在美国,前列腺绿激光汽化术已大有成为日间手术的趋势[9]。通过本研究我们发现,180 W绿激光在BPH的手术治疗上,通过采用合理的手术步骤及技巧可有效减少术中出血,甚至可以达到“零失血手术”,同时由于能量的提升,其汽化效率亦明显升高。Azizi等[9]亦报道180 W较120 W绿激光,其汽化效率提高约50%。而手术效率的提升,对于减少失血量及提高患者手术安全均有裨益。
目前,对于绿激光的组织特异性及优势已有很多报道[10-13],而对于大功率绿激光的报道很少,我们主要采用侧出式180 W绿激光治疗BPH。通过阅读相关文献,并结合临床经验,在手术中学习和优化技巧,我们的体会是:①冲洗液选用生理盐水,加之术中出血少,血窦开放少,可有效避免电切综合征的发生;②术中持续低压充盈膀胱,保证膀胱颈区域视野清晰,手术开始先以80 W低功率汽化腺体,防止误伤膀胱及输尿管开口;③腺体表面充血区域凝固血管的预处理,可有效减少出血,保证视野清晰;④侧叶及大部分腺体采用180 W大功率快速汽化,提高手术效率的同时亦可减少激光对患者、术者及手术室人员的损害;⑤前列腺尖部的手术技巧处理和合适的能量选择,可减少出血对视野的干扰,达到手术效果的同时可有效防止直肠、精阜、尿道外括约肌等的损伤;⑥手术完毕前,重点检查前列腺窝易出血点,可有效降低术后再出血风险。
本研究中有8例PVP联合TURP完成手术,无中转开放手术及输血发生,其中2例为前列腺体积过大,光纤能量消耗完毕,6例由于术中出血,单纯绿激光止血效果欠佳。因此,绿激光治疗BPH亦有其局限性,主要表现为能量的有限性,当然这也与术者的手术经验及技巧有关。通过复习文献我们发现,180 W绿激光能量对于BPH均能顺利完成手术,而本研究中2例患者前列腺体积过大,分别约为142和139 ml。术中出血亦是影响能量消耗的原因,由于术中出血,反复止血,加之前列腺体积大,空间小,影响视野,可导致能量的无谓消耗。我们参考国内外相关文献,并进行反复试验,总结了上述手术技巧,使患者出血量减少,手术效率提高。Shao等[11]发现患者是否口服阿司匹林,PVP术中出血量及手术效果无明显差异。周焱等[12]报道大体积前列腺组织血供丰富,如有尿管留置等因素致后尿道及前列腺组织充血水肿则可增加术中出血,但通过适当的手术技巧可有效减少术中及术后失血量,而且由于大体积前列腺手术时间长、能量消耗大,若患者年龄大、一般情况差,建议尽量缩短手术时间,重点汽化中叶,形成排尿通道即可。
综上,应用180 W绿激光治疗BPH具有创伤小、失血量少、并发症少等优点,术后膀胱冲洗时间减少,患者可早期下床活动,拔除尿管及住院时间缩短,术后随访疗效可靠,尤其对于高龄、高危的患者优势明显。但由于本研究属于回顾性研究,样本量偏少,随访时间偏短,缺乏对照组,因此180 W绿激光的临床应用价值还需前瞻性、大样本、多中心的长期跟踪随访,并通过对比传统TURP等术式来加以证实。