膀胱占位性病变的诊疗方案征询

白培德 张开颜 王雪刚 吴准 王涛 李伟 邢金春

患者，男，62岁。2018年7月因“体检发现膀胱占位10 d”就诊我院。平素无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无尿失禁、排尿困难，无脓尿，无腹痛、腰痛等临床表现。既往史：无高血压病史，无糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史，无家族遗传病史。有吸烟史26年，吸烟指数520，已戒烟15年。1985年曾于外院行膀胱切开取石术。

入院完善相关检查：血常规、常规生化、凝血四项、心电图和心脏彩超等检查均未见明显异常。泌尿系CT平扫+增强提示膀胱左侧壁菜花状软组织密度影，突向腔内，最大截面约3.9 cm×2.9 cm，增强扫描呈中度不均匀强化，考虑恶性肿瘤可能(图1)。胸部CT提示右肺中、下叶及左肺上叶微小结节。膀胱镜检见膀胱左侧壁临近左输尿管口(距离

0.5 cm)有一大小约3.5 cm×3.0 cm球形肿物，表面血管丰富，基底宽约2 cm，左输尿管口可见，喷尿正常，未见血尿。于2018年7月23日在全麻下行TURBT+膀胱镜下随机活检，术后病理(按照2004版WHO膀胱肿瘤组织学分类)：(膀胱肿物)伴有恶性血管球瘤样特征的肉瘤样癌，浸润固有层，部分区域见坏死。未见肌层浸润。周围黏膜腺性膀胱炎改变伴尿路上皮原位癌。(切缘)纤维结缔组织，未见癌累及。(基底)平滑肌组织，未见癌累及。随机活检：(膀胱左侧壁)见高级别尿路上皮原位癌。(膀胱右侧壁)见高级别尿路上皮原位癌。(膀胱顶壁)黏膜慢性炎，大部分上皮脱落。(膀胱底壁)高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌，伴内翻性生长(图2)。

A:CT平扫；B:CT增强图1 泌尿系CT提示膀胱左侧壁实性占位，增强扫描呈中度不均匀强化

图2 术后病理图(HE染色，×100)

初步诊断：1.膀胱恶性肿瘤①肉瘤样癌(具有恶性血管球瘤样特征)(pT1NxMx)；②高级别尿路上皮原位癌(pTisNxMx)；2.双肺占位性病变；3.膀胱结石(膀胱切开取石术后)。

征询情况：该患者TURBT术后病理提示伴有恶性血管球瘤样特征的肉瘤样癌浸润固有层，周围黏膜腺性膀胱炎改变伴尿路上皮原位癌。虽然切缘未见肿瘤残留，但是四点随机活检中有两点可见高级别尿路上皮原位癌，一点见高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌，建议患者下一步行全膀胱根治性切除手术，但是患者及家属拒绝行全膀胱根治性切除，因此对该患者的下一步诊疗方案存在争议，现征询该患者的下一步诊疗方案。