肿瘤相关巨噬细胞和巨噬细胞清除受体1对前列腺癌预后的预测价值：系统综述和Meta分析

杨健 郑龙 徐冉 曹健

前列腺癌是世界范围第二常见的男性恶性肿瘤[1]。随着人们生活方式的改变及人口老龄化，我国前列腺癌的发病率正逐年上升，2015年我国癌症统计数据显示，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中列第七位，为泌尿系统第二常见恶性肿瘤[2]。由于前列腺癌具有异质性，泌尿外科医生仍然很难为患者制定个性化的临床治疗方案[3]。因此临床需要更多的危险分层和疾病预测的指标，来制定更加适合、更加有效的治疗方案，从而更合理地分配应用医疗资源。

巨噬细胞是一种先天性的免疫细胞，为肿瘤浸润免疫细胞的主要细胞类型。有研究表明肿瘤相关巨噬细胞(tumour-associated macrophages， TAMs)与肿瘤的不良预后具有显著相关性，包括乳腺癌、宫颈癌及膀胱癌[4]，然而在非小细胞肺癌[5]、结直肠癌[6]中TAMs却表现出更加良性的预后效果。巨噬细胞清除受体1(macrophage scavenger receptor 1， MSR1)也称为CD204或SR-A，是替代性激活巨噬细胞的一个标记[7]，能够参与宿主先天性免疫[8]。近期临床研究通过免疫组织化学检测MSR1的表达，发现MSR1表达的上升和前列腺癌良好预后显著相关[9-10]。这些结果均进一步确定TAMs和MSR1这两个因素在前列腺癌预后中的预测价值。因此，我们系统检索、收集了相关研究，进行了Meta分析，并讨论了这些临床研究出现争议结果可能的原因，以及TAMs、MSR1和预后关联的机制及将来的研究方向。

对象与方法

一、文献检索策略

我们使用和前列腺癌相关的主题词“prostate neoplasms” or “prostate carcinoma”or“prostate tumour” or “prostatic cancer”，再联合TAMs相关的主题词“tumour infiltrating macrophages” or “intratumoural macrophages”，以及MSR1相关的主题词“macrophage scavenger receptor” or “acetyl-LDL receptors” or “scavenger receptor”，在PubMed、Embase和the Cochrane Library数据库中对相关研究进行系统性检索。对初步检索结果再运用麦克马斯特大学健康信息研究中心开发的检索过滤命令(预后研究敏感性和特异性最优化平衡过滤)做进一步优化检索。为了减少发表偏倚，我们在中文数据库中国知网上进行了检索，未检索到相关的研究。最后一次检索时间为2018年5月24日。为了避免电子检索对相关文献的漏查，我们手工检索了纳入研究的参考文献。检索由2位研究者独立完成，出现不同意见时通过小组讨论达成一致。

二、文献纳入和排除标准

文献纳入标准：①研究对象为病理诊断确诊的前列腺癌，伴转移或不伴转移；②有前列腺癌组织内TAMs和MSR1免疫组织化学或荧光免疫组织化学的数据；③有肿瘤组织TAMs密度和MSR1表达与患者预后相关性的数据；④无TAMs和MSR1与预后的HR和相应95%CI数据研究中，可通过文中其他数据推算者。排除标准：①文献为综述、病例报告、摘要、信件或编辑观点；②无TAMs和MSR1与预后的HR和相应95%CI数据的研究，且通过文中其他数据无法推算者；③实验终点只有1篇相关文献者；④非英语及中文的相关文献。

三、数据提取

数据提取由2位研究者单独完成，出现不同意见时通过小组讨论达成一致。提取的信息包括第一作者姓名、研究人群国别、样本数量、发表时间、实验对象年龄、研究设计类型、研究时间跨度、TAMs和MSR1截断值、随访时间、TAMs和MSR1标记、统计方法、第一实验终点、HRs和对应的95%CI。前列腺癌生化复发定义：前列腺癌根治术后连续2次出现PSA>0.2 ng/ml。各相关研究质量评估是根据荷兰科克伦中心流行病学观察研究荟萃分析组提出的标准[11]，由2位研究者独立完成。

四、统计学方法

各研究的HR和对应的95%CI直接从文中提取，或通过Tierney等[12]提供的统计学方法推算而得。如果文中同时提供单因素和多因素分析，则选择更加优化的多因素分析。由于原始研究之间异质性的存在，我们同时也采用了更加保守的随机效应模式进行Meta分析。研究的发表偏倚通过Begg’s漏斗图和Egger’s线性回归检验统计学方法评估。发表偏倚对结果总体效果的影响由“剪补法”统计方法评估[13]。所有统计学分析运用STATA 12.0软件完成。所有统计检测都是双尾，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入Meta分析的研究及其特征

根据纳入和排除标准，有8篇发表于2000年至2015年的关于TAMs和前列腺癌预后的研究[14-21]、2篇关于MSR1和前列腺癌预后的研究[9-10]纳入最后的Meta分析。因为Gollapudi等[15]和Gannon等[21]的研究都有2个独立的队列研究，且分别报告了HR和相应的95%CI，因此我们把这些研究列为单独的研究，标记为Gollapudi等West LA、Gollapudi等Durham VA、Gannon等CTR、Gannon等ADT。

在TAMs和前列腺癌预后的Meta分析中，纳入了8篇相关研究，共计1 084例前列腺癌患者。TAMs均通过免疫组织化学和荧光免疫组织化学方法标记CD68来识别。在MSR1分析中包括2个队列研究，共213例前列腺癌患者。MSR1在1篇研究中通过荧光免疫组织化学标记CD204单克隆抗体识别，另1篇文章通过标记抗人单克隆SR-A抗体识别MSR1。纳入研究的具体特征见表1。

表1 纳入Meta分析各项研究的特征

二、数据综合

1.TAMs对前列腺癌总生存期的预测分析：有2篇研究报告了TAMs对前列腺癌总生存期预测的临床数据，通过Meta分析，合并HR和对应的95%CI，结果证实更高密度的TAMs与患者总生存期之间具有显著相关性(HR=1.57，95%CI：1.15～1.98)(图1A)。

2.TAMs对前列腺癌生化复发的预测分析：共有5个队列研究报告了TAMs密度对前列腺癌生化复发预测的临床数据，其中2个研究认为TAMs密度与前列腺癌生化复发之间有显著相关性，另外3个研究结果表明TAMs密度与前列腺癌生化复发之间无显著相关性。通过Meta分析，合并HR和对应的95%CI，结果证实更高的TAMs密度与前列腺癌的生化复发无显著相关性(HR=1.01，95%CI：0.98～1.04)(图1B)。根据样本数量、治疗方法，我们进一步进行了亚组分析。样本数量亚组分析：A组(n>100，HR=1.01，95%CI：0.98～1.05)和B组(n<100，HR=1.74，95%CI：0.08～3.39)；治疗方法亚组分析：手术组(HR=1.01，95%CI：0.98～1.04)和去雄激素治疗组(HR=1.29，95%CI：-0.61～3.19)，均无显著相关性。

3.TAMs对前列腺癌无复发生存期的预测分析：纳入TAMs对前列腺癌无复发生存期预测研究队列共4个，其中2个研究认为TAMs是前列腺癌无复发生存期预测的一个良好预测指标，1个研究认为TAMs是前列腺癌无复发生存期预测的一个危险指标，但是均无显著相关性；另外1篇研究认为TAMs是前列腺癌无复发生存期预测的一个危险指标，且二者之间具有显著相关性。通过Meta分析，合并HR和对应的95%CI，结果证实TAMs和前列腺癌患者的无复发生存期之间无显著相关性(HR=1.03，95%CI：0.05～2.01)(图1C)。

4.MSR1对前列腺癌无复发生存期的预测分析：有2篇文献报道了MSR1与前列腺癌无复发生存期之间的关系，均显示二者之间有显著负相关，但是这2篇研究之间的结果差异较大。通过Meta分析，合并HR和对应的95%CI，结果证实MSR1表达升高患者的无复发生存期是相对低表达患者的3.26倍(HR=3.26，95%CI：1.22～5.29)(图1D)。

5.发表偏倚评估：在Meta分析中，Begg’s检验和Egger’s检验都没有发表不对称证据，未发现明显发表偏倚。由于TAMs对前列腺癌总生存期的预测分析中研究数量的限制，我们运用了“剪补法”分析方法评估了发表偏倚对总体结果的影响，这种方法比Begg’s检验和Egger’s检验更加敏感[22-23]。分析结果显示，可能有1篇相关研究丢失，重新合并的HR结果无明显变化(HR=1.52，95%CI：1.20～1.94)，表示了结果的可靠性和稳定性。

A：TAMs与总生存期之间的关系；B：TAMs与生化复发之间的关系；C：TAMs与无复发生存期之间的关系；D：MSR1与无复发生存期之间的关系

讨 论

我们的Meta分析结果显示更高密度的TAMs和前列腺癌患者的更短总生存期显著相关，但是和患者的生化复发率及无复发生存期无显著相关性。Gollapudi等[15]分析了良性前列腺增生、前列腺上皮内瘤样病变及前列腺癌组织内的TAMs密度，结果显示前列腺癌组织内的TAMs密度显著高于前列腺增生和前列腺上皮内瘤样病变组织，而且Gleason 4期患者的TAMs密度显著高于Gleason 3期患者。另外Hu等[20]研究报告伴远处转移的前列腺癌组织中的TAMs密度显著高于不伴转移的患者。Gannon等[21]运用优化的计算机辅助统计分析，发现CD68+的巨噬细胞在去雄激素治疗后显著增多，因此通过上述研究表明，前列腺组织中TAMs密度增加，可能参与了前列腺癌的发展。

但是我们注意到巨噬细胞在前列腺癌组织中并不是均匀分布的，不同肿瘤区域具有不同的TAMs密度。在我们纳入的研究文献中，统计了肿瘤内不同区域内TAMs密度，并和患者的预后进行了统计学分析。其中5篇文献在肿瘤核心中随机选择不同视野计算出巨噬细胞的平均值，而有2篇研究选择热点来统计巨噬细胞的密度。还有1篇研究分别报道了肿瘤核心区域、间质区域、癌区域和热点区域的巨噬细胞密度对前列腺癌预后的预测数据。这4个区域的巨噬细胞的密度分别和其它病理指标在4种不同的统计模式中组合，只有癌核心区域内巨噬细胞密度与患者无复发生存期显著相关。

根据所受刺激因素比如细胞因子的不同，TAMs也分为M1和M2型巨噬细胞，其中M1型巨噬细胞发挥抗肿瘤作用，M2型巨噬细胞有促肿瘤作用[24]。MSR1一般被认为是促进肿瘤发展的M2型巨噬细胞标记，但是在我们的分析中发现，MSR1在前列腺癌中的表达密度和无复发生存期呈显著负相关。更高MSR1密度预示着前列腺癌更低的临床分期，更少的淋巴转移，更小肿瘤体积和更低的术前PSA水平[10]。Takayama等[25]对前列腺癌穿刺活检标本进行了分析，发现了类似的结果，更高密度的MSR1表达和前列腺癌良好预后呈正相关。这些结果和一般认知相矛盾，我们一般认为M2型巨噬细胞起促进前列腺癌发展的作用，因此这些发现说明TAMs在前列腺癌中具有复杂的作用。

前列腺癌和MSR1、TAMs之间看起来矛盾的关系，可能是由MSR1具有多功能性引起。MSR1的多功能性是由于其具有许多的配体，可单独或联合结合不同的受体[8]。MSR1和其共同受体MERTK的表达升高被证实可提高巨噬细胞对凋亡细胞的清除，以及炎症的抑制[26]。由于凋亡细胞具有免疫抑制的特性，增加凋亡细胞清除和识别的机制可有效提高宿主的抗肿瘤免疫反应[27]。另外，MSR1可调节H2O2的产生，抑制IL-12进而抑制宿主的炎症反应[28]。另一方面，MSR1表达可被转移生长因子β和(或)IL-6抑制，而转移生长因子β和(或)IL-6在前列腺癌进展和抗肿瘤治疗中都发挥重要的作用[29-30]。但是也有可能，MSR1其实是标识一类特殊的“好”的具有抗肿瘤功能的巨噬细胞。综上所述，我们急需进一步探究不同巨噬细胞亚群的特征以及其在前列腺癌中的作用，探索其中的机制，服务于临床治疗。

但是我们的研究具有几点局限性。第一，我们因为生存资料的不全，排除了一些相关研究；第二，我们仅纳入了用CD68抗体识别巨噬细胞的研究，使用CD163或CD169抗体识别TAMs的研究没有被纳入我们的Meta分析；第三，由于各项研究中染色流程的差异，免疫组织化学分析方法的差异，我们的研究不可避免具有异质性。使用统一标准的实验设计、测量方法和统一概念的大规模的多中心前瞻性研究可减小研究的异质性，得出更加可靠的结果。

综上所述，我们的研究显示TAMs和MSR1的密度可作为前列腺癌临床结果的有利预测标志，也是重要的治疗靶点。同时我们的结果还可为前列腺癌临床治疗和合理医疗资源分配提供重要信息。而且MSR1可能作为识别TAMs亚群的一个重要标志，帮助了解疾病发展的机制。为进一步了解巨噬细胞在前列腺癌中的作用，我们需要寻找更多的功能性标志来识别巨噬细胞亚群。