经尿道钬激光切除术与等离子电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效分析

冯权尧 徐勋 赵振华 崔学江

膀胱肿瘤作为泌尿外科最常见的肿瘤， 其在我国泌尿生殖系统肿瘤中发病率最高， 肿瘤多发、治疗后复发率高等均为膀胱癌的特点[1]。非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)占膀胱肿瘤的70%，其治疗往往需要考虑病理分期和分级[2]，经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor， TURBT)是目前治疗NMIBC首选及常用术式，但该术式存在术中膀胱穿孔、术后肿瘤易残留和易复发等缺点[3]。经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(holmium laser resection of bladder tumor， HOLRBT)作为NMIBC治疗的安全有效方法，具有术中并发症少、安全性高和复发率低的优势[4-5]。尽管如此，临床对于HOLRBT的治疗资料仍相对较少，本研究通过比较HOLRBT和TURBT在治疗NMIBC中的疗效及安全性，以期为相关临床治疗提供数据支持。

对象与方法

一、一般资料

选取2015年1月至2017年8月在我院接受HOLRBT治疗的NMIBC患者30例及同期接受TURBT治疗的NMIBC患者35例为研究对象，根据不同治疗方法将患者随机分为HOLRBT组及TURBT组。纳入标准：①所有患者均符合2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中NMIBC的诊断标准[2]，且术后病理证实为NMIBC；②肿瘤为单发或者多发，但未出现转移；③单个肿瘤最大径≤3 cm。排除标准：①合并其他原发性恶性肿瘤；②合并自身免疫性疾病、严重器质性病变、重要脏器功能障碍、凝血功能障碍或精神疾病、意识障碍等；③肌层浸润性膀胱癌、盆腔转移、远处转移或相关治疗禁忌证。两组患者在年龄、性别、肿瘤最大径、肿瘤数目、发生部位、分级及分期等方面均具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

二、方法

HOLRBT组：腰硬联合阻滞麻醉并取截石位，经尿道置入GYRUS观察镜进入膀胱内，观察并确定肿瘤的大小、位置、数目以及切除范围等，随后经操作孔道置入550 μm钬激光光纤。术中使用0.9%氯化钠溶液连续灌注，应用科医人60 W钬激光，设置参数为激光输出功率1.2～2.4 J，频率15～25 Hz，功率25～40 W。对距肿瘤周围1 cm处的膀胱黏膜进行推进式切割，深达肌层，完整切除肿瘤及周围部分膀胱黏膜，较小的组织以Elick直接吸出，较大的组织换用电切镜切成数块后以Elick吸出，其后以钬激光烧灼瘤体周围2 cm以内的正常黏膜组织。TURBT组：腰硬联合阻滞麻醉并取截石位，使用英国佳乐GYRUS超脉冲等离子系统电切镜经尿道进入膀胱，观察并确定肿瘤的大小、位置、数目以及切除范围等。手术在0.9%氯化钠溶液连续灌注下进行，设置参数为电切功率200 W，电凝功率100 W。对较小的肿物，从基底部开始电切并切至膀胱浅肌层；对较大的肿物则先切除膀胱表面的瘤体，再切除基底部直至膀胱壁肌层，以Elick将肿瘤组织吸出，吸出组织时膀胱处于半充盈状态，再对创面及瘤体周围2 cm以内的正常黏膜组织进行电凝灼烧。术后两组均常规留置三腔气囊导尿管，肿瘤组织均送病理检查。两组患者若无膀胱穿孔术后24 h内均予吡柔比星40 mg膀胱灌注，有膀胱穿孔者术后1周予吡柔比星40 mg膀胱灌注，前8周每周1次，8周后改为每月1次，规律膀胱灌注1年。术后1年内每3个月行膀胱镜检1次，1年后每6个月行膀胱镜检1次，了解是否有膀胱肿瘤复发，必要时取病理活检。

三、观察指标

观察记录两组患者的术后住院时间、留置尿管时间、住院费用、闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率，术后1年内及总随访期内肿瘤复发率。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者围手术期相关指标比较

HOLRBT组患者的术后住院时间、留置尿管时间均少于TURBT组，而住院费用多于TURBT组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

二、两组患者并发症及复发率比较

HOLRBT组患者闭孔神经反射发生率显著低于TURBT组，差异具有统计学意义(P<0.05)；膀胱穿孔发生率亦低于TURBT组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后随访12～37个月，平均(19.6±7.2)个月，HOLRBT组患者1年内及总随访期内肿瘤复发率均低于TURBT组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者围手术期相关指标比较

表3 两组患者并发症及肿瘤复发率比较[n(%)]

讨 论

NMIBC是泌尿系统中常见的肿瘤之一，其中，非浸润性乳头状癌(Ta期)占70%，原位癌(Tis期)占10%，肿瘤侵犯上皮下结缔组织(T1期)占20%，在临床治疗上以采用经尿道腔内微创手术为主，术后辅助膀胱灌注化疗、免疫治疗等综合性的治疗方案[6-7]。TURBT除了能切除可见肿瘤组织外，还可以对切除组织进行病理分期、分级，同时具有操作简单、不会造成腹壁种植、反复手术不增加难度、可保留膀胱、患者痛苦小及恢复快等优点，使其成为目前NMIBC的治疗首选及常用术式，然而该术式仍存在难以完整切除肿瘤、造成闭孔神经反射、膀胱穿孔、电切综合征等缺点[8-9]。随着医疗科技的发展和进步，激光已成为当前治疗NMIBC的一种新技术，其中钬激光是一种波长为2 140 nm，脉冲式发射的固态激光，对周围组织热损伤小，组织穿透深度小，具有良好的切割、凝固和止血能力，不刺激闭孔神经，一定程度上规避了术中的误伤风险，现已逐渐用于NMIBC的临床治疗中[10-11]。

本研究结果显示，HOLRBT组患者的术后住院时间和留置尿管时间均短于TURBT组，主要是钬激光手术过程中释放热量少且脉冲时间短，对目标组织的穿透深度仅在1.0 mm以内，术中不易出现膀胱穿孔等并发症，同时，其具有更好的止血和凝固作用，从而对周围组织的损伤降到较低水平[12]。经尿道膀胱肿瘤切除术常见并发症为闭孔神经反射及膀胱穿孔。本研究结果显示，HOLRBT组患者术中无闭孔神经反射出现，而TURBT组患者闭孔神经反射发生率为34.29%，究其原因，主要是钬激光切割、汽化过程中无电流产生，不会引起闭孔神经反射；而TURBT的电流为高频正弦波并夹有低频电流，在电切膀胱侧壁肿瘤时刺激同侧闭孔神经，促使闭孔神经反射的发生。HOLRBT组患者膀胱穿孔发生率少于TURBT组，但差异无统计学意义，钬激光不会引起闭孔神经反射，只要术中细致操作，一般不会引起膀胱穿孔；而TURBT电切膀胱侧壁肿瘤时闭孔神经反射发生率较高，导致下肢肌肉收缩，操作不当可导致膀胱穿孔，为了减少膀胱穿孔发生，在处理肿瘤基底部时可采用点状电切，同时尽量缩小电切环与镜鞘之间的距离。两组患者术后1年内及总随访期内肿瘤复发率差异无统计学意义，但HOLRBT组肿瘤复发率低于TURBT组，主要是由于HOLRBT无需接触肿瘤，切除精确，视野清晰，解剖层次清楚，切除肿瘤的同时可以凝固并封闭其滋养血管与周围淋巴管，减少术中癌细胞的扩散，从而有效降低了复发率[13]；而TURBT在切除肿瘤过程中，不停地对肿瘤进行挤压，可能造成肿瘤扩散及种植转移，另外在电切侧壁肿瘤时，为避免闭孔神经反射及膀胱穿孔的发生，术者思想上往往过于保守，基底部切除深度及范围不足，从而增加了肿瘤复发的机率[14]。HOLRBT组患者平均住院费用高于TURBT组，考虑与该手术设备成本较高有较大关系。

HOLRBT不会引起闭孔神经反射及膀胱穿孔，出血少，术中解剖层次清晰，能够完整切除肿瘤及基底部，减少肿瘤残留及复发机会，同时最大限度保持瘤体完整性，便于获得比较准确的病理分期、分级，为术后进一步治疗、随访及预后判断提供有力证据。但HOLRBT亦有其局限性，我们认为HOLRBT比较适合于瘤体不宜过大、数目不宜过多、基底部窄的肿瘤，最大径最好不大于2 cm，数目最好不超过3个，瘤体过大、基底部宽可影响操作视野，不便于整块取出，肿瘤过多则手术时间较长[15]。另外因钬激光正面直出的特性，其在膀胱顶部、前壁近膀胱颈等位置的肿瘤切除中受到一定的限制。

综上所述，相对于TURBT，HOLRBT治疗NMIBC更高效、并发症更少、复发率较低，在NMIBC的临床治疗中具有较高应用价值，可作为治疗NMIBC的可行性方法之一。但由于本研究为回顾性研究，研究样本量较少，部分结论仍存有深入分析空间，还有待以后进行长期、大样本、多中心和随机性实验研究，以获得更为严谨的数据资料，为临床治疗提供更多的数据支持。