经尿道激光剜除术治疗巨大膀胱平滑肌瘤1例报道

李红群 熊涛 向豫 何颖 王玲丽 袁慧星 陈忠 张宗彪

膀胱平滑肌瘤是一种罕见的间叶组织来源良性肿瘤，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科于2018年8月收治1例巨大膀胱平滑肌瘤患者，采用经尿道激光剜除术治疗，取得满意疗效，现报告如下。

患者，男，70岁，排尿中断伴下腹部胀痛3月余，伴有尿频、尿急症状，偶有肉眼血尿，血尿症状能自行缓解，无发热及腰痛。既往2年前因前列腺增生症行前列腺激光剜除术，术后恢复良好。入院体格检查及PSA未见明显异常。全腹部增强CT提示膀胱尿道内口处见不规则团块状软组织密度影，突向膀胱腔内，边界可见散在高密度钙化灶，增强不均匀强化，大小约55 mm×46 mm×62 mm，腹膜后及盆壁未见肿大淋巴结影(图1)。MRI平扫+DWI提示膀胱左前壁可见菜花样稍长T1稍长T2信号，可见低信号“蒂”影，DWI弥散明显受限，肌层未见明显侵及，盆腔内未见肿大淋巴结(图2)。经尿道膀胱镜检查提示膀胱颈口可见巨大新生物，类圆形，表面光滑，基底部位于膀胱颈左上方，因肿瘤遮挡，双侧输尿管口无法窥及。膀胱镜病理活检：梭形细胞肿瘤，结合免疫组化，考虑平滑肌来源；免疫组化：EMA(+)，DES(+)，Caldesmon(+)，SDHB(+)，SMA(弱+)，ALK(散在+)，CD117(-)，CD34(-)，DOG1(-)，S-100(-)，SOX10(-)，STAT6(-)，PCK(-)，GATA-3(-)，HMB45(-)，MelanA(-)，Ki-67 LI约5%。

图1 增强CT图像

静吸复合全麻下行经尿道膀胱肿瘤激光剜除术，术中见肿瘤位于膀胱颈口，基底部与膀胱颈左侧相连，其余部位有较窄间隙，靠近肿瘤基底部黏膜处1 470 nm激光切开，沿瘤体与肌层间隙，用镜鞘将瘤体逐步剥离，并推向膀胱内，同时激光止血，再利用腔内组织粉碎器粉碎瘤体，吸出组织送病理。更换等离子电切设备，修整肿瘤剜除后的膀胱颈口，电切肿瘤基底部、肿瘤附近的膀胱黏膜组织并分别送病理。术中出血少，手术时间约1 h，术后第2天即停止持续膀胱冲洗，患者恢复顺利。术后病理：膀胱平滑肌源性肿瘤，小灶性可见异型细胞，未见坏死，核分裂计数0～1/10HPF；免疫组化： DES(+)，Caldesmon(+)，SMA(+)，CD117(-)，CD34(-)，DOG1(-)，S-100(-)，SOX10(-)，SDHB(+)，P16(散在少许+)，Bcl-2(+)，Ki-67(LI约5%，异型细胞LI<1%)，考虑为平滑肌瘤伴部分退行性变；另送检基底组织、切缘未见肿瘤。

图2 MRI图像

讨论间叶组织来源的肿瘤约占所有膀胱肿瘤的1%～5%，其中约35%为膀胱平滑肌良性肿瘤，其通常起源于膀胱壁，由成熟平滑肌细胞所构成，约占所有膀胱肿瘤的0.43%[1]。膀胱平滑肌瘤的发病机制尚不清楚，可能与基因变异、内分泌激素干扰、胚胎发育不良、反复膀胱壁和逼尿肌感染等因素相关[2]。多数文献认为女性膀胱平滑肌瘤的发病率约为男性的2～3倍，但也有报道认为女性盆腔超声检查的高频率使用导致了女性膀胱平滑肌瘤的检出率高于男性，该疾病的发病年龄为1～75岁，较大样本文献报道的平均发病年龄为44 (11～75)岁[3]。

膀胱平滑肌瘤可位于膀胱颈及膀胱壁，多为单发、基底广，呈膨胀性生长，发现时的肿瘤直径差异较大，He等[4]总结了2012年至2017年期间国内外报道的膀胱平滑肌瘤共21例，肿瘤直径约1.4～15.5 cm。根据肿瘤部位与膀胱壁的关系将膀胱平滑肌瘤分为膀胱黏膜下、膀胱壁间和膀胱浆膜下三种类型。其中，以膀胱黏膜下型最为常见，约占63%～86%，其次为膀胱浆膜下型，约占11%～30%，膀胱壁间型占3%～7%[1]。

膀胱平滑肌瘤的临床表现与肿瘤部位和大小相关，常见临床症状包括尿路梗阻症状、膀胱刺激症状、腹痛和血尿，少见症状包括背痛、腿部牵涉痛和尿路感染，部分患者可无任何临床症状。Jiang等[5]汇总了61例膀胱平滑肌瘤的文献资料，其中有症状者占80.3%，最常见的症状为尿路刺激(37.7%)和尿路梗阻(31.1%)，其次为血尿(24.6%)和腹痛腹胀(14.8%)，对比分析发现肿瘤直径大于3 cm的患者出现临床症状的概率更大。因肿瘤呈膨胀性生长，膀胱黏膜下型平滑肌瘤有时可形成似带蒂的膀胱肿瘤，黏膜下型以血尿为主要表现，肿瘤较大或位于尿道内口附近时，可表现为尿频、排尿困难甚至可因肿瘤阻塞尿道而发生急性尿潴留。壁间型肿瘤早期可无症状，肿瘤较大突入膀胱腔时亦可致血尿、尿频或排尿困难。浆膜下型肿瘤出现症状较晚，肿瘤较大时会产生压迫效应而出现腹痛、尿频等症状。本例患者因肿瘤巨大且靠近膀胱颈口，呈带蒂样生长，故临床表现以排尿中断和刺激症状为主。

膀胱平滑肌瘤的初诊极易误诊，临床多有报道，通常需要与膀胱恶性肿瘤、脐尿管癌、前列腺肿瘤及前列腺中叶突向膀胱等鉴别，女性患者的浆膜下平滑肌肿瘤还需要与子宫肌瘤相鉴别[6]。为明确诊断，首先要行影像学检查以证实肿瘤的存在及与周边的关系，同时排除上尿路、前列腺及盆腔其他脏器的疾病，然后在内镜下观察并取活检，进一步明确诊断。IVU 有时可见到膀胱区光滑的充盈缺损，尽管早期病例报告中IVU的使用率高达81%，但是因其局限性，现已很少使用[1]。B超是首选的筛查方法，多表现为边界清楚、均一的低回声实质性肿块，膀胱黏膜表面为强回声。CT表现为膀胱壁均质实性肿块，软组织密度影，CT值约30 HU，边缘光滑，边界清晰，强化可明显或不明显。MRI对间叶组织具有更高的特异性，可以识别肿瘤与膀胱壁及逼尿肌的关系，帮助确定肿瘤侵犯的程度；T1WI呈低信号，T2WI呈等信号，与盆壁肌肉信号基本一致是膀胱平滑肌瘤的特征性表现，肿瘤边界清晰，一般无侵蚀表现[7]。CT和MRI通过多层面扫描和三维重建，不仅可以提供肿瘤的大小、位置信息，还可以识别肿瘤与周围组织的关系，明确有无盆腔淋巴结肿大，对疾病的鉴别和手术方案的制定都尤为重要。尽管如此，影像学检查并非膀胱平滑肌瘤的确诊手段，膀胱镜检查和病理活检仍是必不可少的。膀胱镜检查可见被覆正常膀胱黏膜的膀胱壁内肿块，表面多光滑，瘤体表面血管增粗明显，但当肿瘤表面黏膜形成溃疡或糜烂时，容易误诊为恶性肿瘤，需要膀胱镜下活检明确诊断。黏膜下型肿瘤在膀胱镜下常为类圆形或者半球形突向膀胱腔内，也可呈息肉样或带蒂生长，而膀胱壁间肿瘤被膀胱壁肌肉包裹呈隆起样改变，膀胱浆膜下肿瘤膀胱镜下通常难以发现和活检取材，必要时术前细针穿刺活检或术中冷冻切片可帮助明确诊断，确诊需通过术后病理检查。

膀胱平滑肌瘤的病理诊断并不困难，肉眼观察，瘤体多为球形或结节状光滑肿块，边界清，有完整的包膜；镜下瘤细胞呈梭形，胞质丰富，边界清楚，有纵行的肌原纤维，胞核棒状，无间变，无或少见核分裂，核分裂数通常<2/HPF，无明显异型性，瘤细胞聚集成束，呈编织状或漩涡状排列，在平滑肌纤维间有时有不等量的纤维组织[8]。免疫组化SMA和Desmin通常为阳性。

目前膀胱平滑肌瘤的治疗主要依靠手术，最常用的手术方式为经尿道剜除或开放手术切除，近年来，微创的腹腔镜手术也被用于膀胱平滑肌瘤的治疗，一些特殊病例中还采用了经阴道膀胱平滑肌瘤切除术[6,9-10]。一般而言，手术方案主要取决于肿瘤的大小和解剖位置。较小的肿瘤或者较大但是带蒂的肿瘤可行经尿道剜除；大的壁间型或浆膜下型肿瘤多行膀胱部分切除或剜除术[8,11]。无论是开放、微创手术，还是经尿道肿瘤剜除术，均未见肿瘤复发的报道。但是也有文献报道，在经尿道膀胱肿瘤切除的患者中，18%的患者因为肿瘤切除不完全而需要再次手术，增加了患者的痛苦和负担，而在开放组中，无一例患者需要再次手术[1]。对于活检证实的膀胱平滑肌瘤患者，若肿瘤较小，可采取随访观察的方法，若随访期间肿瘤有增大趋势，则应尽早手术。膀胱平滑肌瘤为良性肿瘤，手术治疗预后良好，目前尚未见肿瘤复发、恶变或转移的文献报道[1,4]。但不少研究者仍建议术后定期复查，以便及时发现有无肿瘤恶变或者其他泌尿系肿瘤。

本例患者膀胱镜活检病理提示梭形细胞肿瘤，考虑平滑肌来源良性肿瘤，但因肿瘤巨大且突入膀胱腔会影响手术视野，单纯行膀胱肿瘤电切极为困难，行膀胱部分切除又创伤较大。术前CT提示肿瘤突向膀胱腔内生长，MRI提示肌层未见侵犯，肿块与膀胱结合部位相对较小，从肿瘤基底部分离肿瘤的可能性较大，故选择经尿道膀胱肿瘤激光剜除术联合腔内组织粉碎器快速吸出肿瘤组织。与开放手术相比，本术式创伤小，出血少，恢复快；与传统膀胱肿瘤电切相比，效率更高；而且剜除手术采用钝性联合锐性分离平滑肌瘤，可以沿着平滑肌瘤的包膜完整剜除肿瘤；此外激光不会引起闭孔神经反射，可以提高手术安全性。为确保肿瘤的完整切除和明确肿瘤侵犯的深度，在经组织粉碎器完全清除膀胱内切除的肿瘤后，再次利用等离子电切修整创面和取材并送病理检查，最终证实本次激光剜除术已经完整切除膀胱平滑肌瘤。

综上，膀胱平滑肌瘤是一种少见的非上皮来源良性肿瘤，其临床症状与肿瘤大小、位置相关，主要表现为尿路刺激和尿路梗阻症状。术前推荐常规行膀胱镜活检、CT和(或)MRI检查，手术切除肿瘤是最主要和有效的治疗，手术方式的选择主要依据肿瘤的大小、位置而定，筛选合适的病例，经尿道膀胱平滑肌瘤激光剜除术是一种有效、微创的治疗方式。