保留超过精阜远端腺体组织的经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术对前列腺增生患者早期尿流动力学的影响

杜友怀，钟 伟，孙洪才

(1.四川省乐山市人民医院泌尿外科，四川 乐山 614000；2.四川省沐川县人民医院泌尿外科，四川 乐山 614000)

经尿道前列腺电切术(TURP)为治疗良性前列腺增生(BPH)常用手段，但TURP在治疗中围手术期出血、尿路感染、电切综合征(TURS)及再次手术等限制其临床应用[1]。2010年AMS公司推出180 WXPS，不仅能有效提高汽化功率，其止血效果及光纤安全性均更佳[2，3]。本研究拟在采用经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术治疗时，保留超过精阜远端腺体组织，并分析对患者尿动力学、性功能及前列腺的影响，旨在提高临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年9月至2020年9月在乐山市人民医院治疗的BPH患者164例，纳入标准：①临床表现为膀胱梗阻、刺激症状，符合良性BPH相关诊断标准[4]，且经尿动力学及影像学检查确诊；②肛门指诊无结节；③均知情并自愿参与本研究；④BPH组织超过精阜。排除标准：①合并严重泌尿系统感染者；②伴有泌尿系统肿瘤者；③有膀胱开放手术史者。采用随机数表法分为观察组和对照组各82例，观察组年龄56～77岁[(66.54±5.29)岁]；病程1～5年[(3.57±0.14)年]。对照组年龄57～76岁[(66.59±6.34)岁]；病程1～6年[(3.56±0.17)年]，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法观察组采用全身麻醉，常规消毒铺巾，应用GreenLight XPSTMNd：YAG倍频激光治疗仪(美国波士顿科学公司生产)，设定532 nm激光额定输出180 W汽化功率，40 W止血功率，并经750 μm MoXy光纤侧出，冲洗尿道，连接光纤，自尿道外口直视下放置尿道膀胱镜(26F，12度)，将光纤伸出膀胱镜，设定低功率汽化前列腺部尿道黏膜，以膀胱颈、精阜为标志，自膀胱颈5、7点至精阜双侧纵切沟槽，至包膜平面，并紧贴精阜近端切横形沟槽连接两条沟槽，逆行，汽化中叶，分割成小块组织并推入膀胱中，至前列腺外科包膜，从膀胱颈12点处至精阜纵切沟槽，至包膜，并沿精阜右侧不超过精阜汽化切割，贴外科包膜平面并剥离右侧叶，同时将其汽化分割小块推至膀胱，左侧叶相同处理方式，汽化修整创面并给予止血。保持前列腺窝形成酒杯样及开放的排尿腔道，避免精阜周围腺体组织影响排尿。对照组先观察前列腺形状、精阜、尿道外括约肌、双侧输尿管口、膀胱颈、膀胱内情况，治疗方式同TURP，采用非接触式扫描运动技术，连续汽化两侧叶、膀胱颈部、前列腺中叶、超过精阜的增生前列腺体，彻底止血，获得宽敞前列腺腔道。并留置F20三腔导尿管，不予牵拉。两组均在术后留置22Fr三腔导尿管，采用生理盐水持续冲洗膀胱。

1.3 观察指标①临床疗效[5]：显效：患者排尿症状显著改善，前列腺症状(IPSS)≤7分；有效：患者排尿症状有所改善，IPSS评分≤15分；无效：患者排尿症状无明显好转。总有效率=显效率+有效率。②手术一般资料：包括手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、住院时间。其中术中出血量计算为冲洗液用量于术后冲洗液血红蛋白浓度的乘积除去术前血肿血红蛋白浓度。③采用国际勃起功能指数-5(ⅡEF-5评分)对治疗前后性功能进行评估，当ⅡEF-5≤21分，则存在阴茎勃起功能障碍。采用国际前列腺症状(IPSS)评分表评估治疗前后前列腺症状，包含7个维度，各维度评分按照无、少于1次、少于半数、大约半数、多余半数、几乎每次分别记0、1、2、3、4、5分，满分35分，得分越高，症状越严重。在治疗前后采集患者精液，检测患者精浆中酸性磷酸酶(ACP)、精浆果糖(Fru)、α-葡萄糖苷酶(α-Glu)。④在治疗前后采用腹部B超检查患者尿流动力学指标变化情况，包括残余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)、最大尿道关闭压(MUCP)。⑤抽取患者治疗前后清晨肘静脉血，离心后取上清液保存待检，应用ELISA法检测患者治疗前后炎症因子变化情况，包括肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-8(1L-8)、C反应蛋白(CRP)。⑥记录两组术后并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组一般手术资料比较观察组手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、住院时间均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组一般手术资料比较

2.3 两组治疗前后前列腺症状及性功能指标比较治疗前两组IPSS评分、ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5评分均升高，IPSS评分降低，且观察组ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5评分高于对照组，IPSS评分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后前列腺症状及性功能指标比较

2.4 两组治疗前后尿流动力学指标比较治疗前两组RUV、Qmax、MUCP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组Qmax、MUCP均升高，RUV降低，且观察组Qmax、MUCP高于对照组，RUV低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后尿流动力学指标比较

2.5 两组治疗前后炎症因子比较治疗前两组TNF-α、1L-8、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组TNF-α、1L-8、CRP升高，但观察组以上指标均低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组相关炎症因子水平比较

2.6 两组术后并发症比较两组术后血尿、尿路感染、尿道狭窄、膀胱刺激征发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后尿失禁发生率低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

BPH手术目的在于减轻排尿症状，进一步减少手术并发症发生率，改善患者生活质量。随着微创手术的发展，剜除术结合经尿道手术及开放性手术的优点，采用等离子体生成技术替代传统前列腺切除术，但对于60 ml以上前列腺，手术难度相对较大，对术者要求较高，因此选择科学、有效的手术方式治疗BPH是当前临床研究难点[6，7]。

本研究发现，在采用经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术治疗BPH中，无论是否保留超过精阜远端腺体组织疗效无明显差异，分析经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术治疗目的在于汽化增生组织、改善排尿症状、减少术后并发症发生率，本研究中在建立有效工作通道后逐渐提升能量后，采用较高能量汽化增生的中叶组织及侧叶组织，且汽化时，光纤头端距离前列腺组织表面较近，在匀速扫射下，可根据气泡产生的数量及大小判断治疗效率，在局部存在组织残留，但气泡较少时，提高功率则可有效提高汽化效率[8～11]。本研究发现观察组手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、住院时间均明显低于对照组，提示保留超过精阜远端腺体组织的经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术治疗BPH可缩短手术时间，降低术中出血量，更利于患者术后恢复[12，13]。前列腺增生患者的性功能及勃起功能均受损，而本研究还发现治疗后两组ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5评分均显著升高，IPSS评分降低，且观察组治疗后ACP、Fru、α-Glu、ⅡEF-5评分高于对照组，IPSS评分低于对照组，分析可能是因为经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术治疗BPH能有效汽化并清除前列腺增生组织，但保留超过精阜远端腺体组织，前列腺两侧括约肌的保留，也可在一定程度上保留男性前列腺对外界刺激的敏感性，改善性功能及勃起功能。膀胱尿道的动力学检查包括逼尿肌功能测定、尿道功能检查、排尿功能检查：膀胱逼尿肌压的测定可间接反映患者膀胱功能，另外逼尿肌功能测定可反映患者逼尿肌神经肌肉的实际情况[14，15]。本研究发现治疗后两组Qmax、MUCP均显著升高，RUV降低，且观察组治疗后Qmax、MUCP高于对照组，RUV低于对照组，分析前列腺增生好发在两侧叶及中叶，前列腺前叶较薄，仅存在少许腺体覆盖，在本研究中采用经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术治疗BPH，且保留过精阜远端腺体组织可有效避免损伤尿道括约肌，保护后尿道长度，有效改善尿流动力学。本研究发现治疗后两组TNF-α、1L-8、CRP明显升高，但观察组以上指标均低于对照组，提示采用保留超过精阜远端腺体组织的经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术治疗BPH患者能有效降低对机体的创伤。本研究发现两组术后血尿、尿路感染、尿道狭窄、膀胱刺激征发生率比较无显著差异，但观察组术后尿失禁发生率明显低于对照组，提示采用保留超过精阜远端腺体组织的经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术治疗BPH较切除超过精阜远端腺体组织更能有效降低术后尿失禁发生率。分析可能是因为保留超过精阜远端腺体组织，在一定程度上保护了前列腺侧面血管神经束，降低出血，避免损伤局部神经，保护后尿道功能及半月形括约肌，减少热损伤及直接刺激，有效保护尿道括约肌，降低尿失禁发生率。

综上所述，在经尿道180 WXPS绿激光前列腺汽化术治疗BPH患者中，保留超过精阜远端腺体组织能有效降低对前列腺组织的创伤，改善尿流动力学及性功能，且术后尿失禁也明显降低，值得推广。