复杂性胫骨干骨折X射线及CT检查的诊断价值及预后分析

杨 鈜，张陪根，张建寿，王能达

(四川绵阳四○四医院 a.骨科，b.影像科，四川 绵阳 621000)

膝关节作为人体主要的负重结构，当遭受直接或间接暴力时较易导致胫骨干骨折，患者主要表现为局部疼痛、肿胀、肢体畸形等，多伴有软组织损伤，临床治疗以手术为主[1]。内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型将胫骨干骨折患者根据受伤程度分为42-A、42-B、42-C型，其中42-A为简单性胫骨干骨折，后二者均为复杂性胫骨干骨折[2]。目前临床诊断胫骨干骨折主要采用X射线检查，具有操作简便、费用低廉等优势。研究表明其对复杂性胫骨干骨折的诊断准确率较低，容易导致漏诊[3]。CT检查空间分辨率高，且耗时短，采用三维重建技术更可获取大量病理信息，从而提高确诊率，为临床医师制定手术方案提供可靠依据[4]。现临床有关X射线及CT在胫骨平台骨折中的应用效果对比已有报道[5]，但对复杂性胫骨干骨折的诊断效能尚处于空白阶段。另外，考虑复杂性胫骨干骨折患者预后较差，经正规手术治疗后仍存在二次手术风险，甚至致残，而分析患者预后影响因素对规避手术风险、提高诊疗水平至关重要。本研究探讨复杂性胫骨干骨折X射线及CT检查的影像学特点及预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年6月至2020年6月我院收治的157例胫骨干骨折患者，入院后均行X射线及CT检查，纳入标准：①单侧骨折；②年龄≥18岁；③对本研究知情并自愿签署知情同意书；④于我院行手术治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①陈旧性骨折；②病理性骨折；③拒绝X射线及CT检查；④骨折时间<14 d。男89例，女68例，年龄26～71岁[(45.28±7.46)岁]，骨折至入院时间7～12 d[(10.23±1.24)d]。所有患者均于入院后接受影像学检查，并完善各项生化指标检查后由骨科医师确定最佳治疗方案。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1检查方法 X射线检查采用BJI-XZ型便携式医用X射线机(北京恒胜创新电子设备有限公司)，对患者下肢膝关节进行拍摄，获取正侧位图像，上传至工作站处理。CT检查：仪器采用GE lightspeedVCT 64排螺旋CT机(美国GE公司)检查，患者取仰卧位，从胫腓骨上端扫描至股骨下段。管电压120 kV，电流180 mA，层厚：5 mm，间距3 mm。完成常规扫描后进行多平面重建，层厚0.625 mm，间距0.625 mm，获取扫描图像，上传至工作站处理。

1.2.2图像分析方法 由两名经验丰富的骨科医师对X射线及CT检查图像给予分析，根据骨小梁、骨皮质、骨折线等信息综合判断临床AO分型，分型不一致时可协商或邀请第3位医师进行判断。

1.3 评价标准胫骨干骨折分型采用AO/OTA骨折综合性分型法，其中42-A型骨折视为简单骨折，42-B及42-C型骨折定义为复杂性骨折。预后根据Rasmussen评分标准[6]分组，该评分标准主要评估患者术后膝关节功能恢复情况，包括疼痛程度、步态、伸膝、活动度及稳定性4个维度，得分越高表示其骨折复位情况越好，27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，6～9分为差。优、良归为预后良好组，可、差归为预后不良组。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。影响因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 X射线及CT检查对胫骨干骨折分型的诊断价值157例胫骨干骨折患者中42-A型(稳定性骨折)72例，42-B型(楔形骨折)37例，42-C型(粉碎性骨折)48例，X射线检查准确率分别为77.78%、72.97%、85.42%，总准确率为78.98%，CT检查准确率分别为94.44%、91.89%、93.75%，总准确率为93.63%，见表1。

表1 X射线及CT检查对胫骨干骨折分型的诊断结果比较

2.2 X射线及CT检查对复杂性胫骨干骨折的诊断价值CT检查诊断复杂性胫骨干骨折患者骨髓病变的灵敏度、特异度、准确率和阳性阴性预测值高于X射线(P<0.05)，见表2，表3。

表2 X射线及CT检查对复杂性胫骨干骨折的诊断结果比较(n)

表3 X射线及CT检查诊断复杂性胫骨干骨折的灵敏度、特异度、准确率和阳性阴性预测值

2.3 预后良好组及预后不良组临床指标比较两组年龄、致伤原因、骨折类型、手术时机比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 预后良好组及预后不良组临床指标比较 [n(%)]

2.4 复杂性胫骨干骨折预后的影响因素分析年龄>60岁、手术时机为急诊为影响复杂性胫骨干骨折患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 复杂性胫骨干预后的影响因素分析

3 讨论

3.1 复杂性胫骨干骨折分型胫骨属于小腿骨中对体重起到主要承担作用的结构，考虑其解剖结构复杂，皮下组织及肌肉均较为薄弱，血液供应状态不佳，当遭受外界高能量损伤时较易出现挫伤甚至骨折。流行病学研究显示，成人胫骨干骨折约占全身骨折的6.8%，且主要以粉碎性骨折及螺旋型骨折最为常见[7]。临床根据AO/ASIF骨折分类法，将胫骨干骨折根据骨折线、骨折移位及病情严重程度分为42-A、42-B、42-C型3个亚型，赵海涛等[8]研究发现，成人胫骨干骨折中复杂型骨折发生率明显高于简单型骨折。考虑复杂性胫骨干骨折病情严重，尽早诊断治疗是改善预后、降低致残率的关键。

3.2 复杂性胫骨干骨折诊断现状及X射线及CT检查的影像学特点目前，临床诊断胫骨干骨折尚且以X射线为主，但X射线平片为二维显影，主要显示骨组织情况，而胫骨干属于三维复杂的结构，应用具有一定局限，无法全方位显示其骨折情况及软组织损伤。随着影像学技术在骨科的不断发展，国内外诸多骨科医师尝试将CT技术用于胫骨平台骨折诊断中，并获得理想效果，但对复杂胫骨干骨折的诊断效能尚不得知[9]。本研究对比分析结果发现CT检查对对胫骨干骨折的分型诊断准确率更高，且对复杂性胫骨干骨折诊断的灵敏度、特异度、准确率和阳性阴性预测值均明显高于X射线检查，分析是因为单纯依靠X射线平片检查无法完全明确胫骨干骨折情况，对发生在胫骨平台后方的骨折，显影呈现重叠状，常规CT扫描对多发性粉碎骨折同样诊断不明，而本研究采取CT三维重建，形成多方位成像，具有更高的空间分辨力，对任意角度的骨折部位、塌陷情况、软组织损伤均能做到清晰成像，以此提高诊断效能。

3.3 影响复杂性胫骨干骨折患者预后不良的因素分析复杂性胫骨干骨折是临床常见的一种骨折类型，手术治疗可在一定程度上促进患者膝关节功能恢复，且随着近年来手术材料及器械的不断研发，治愈率亦随之升高[10]。但仍存在部分患者术后康复不佳，甚至需行二次手术治疗[11]。目前，临床对复杂胫骨平台骨折的手术疗效的影响因素分析已有报道，认为Schatzker分型、复位质量、手术时机等均是影响胫骨平台骨折术后康复的危险因素[12]，但缺乏复杂性胫骨干骨折预后因素分析[13]。本研究结果显示，年龄>60岁、手术时机≤14 d均为影响复杂性胫骨干骨折患者预后的独立危险因素，分析是因为老年患者常伴有高血压、糖尿病、骨质疏松等基础疾病，对手术的耐受力更弱，术后恢复时间长，并更易出现术后相关并发症，影响预后。与以往研究中，年龄>50岁的患者经膝关节手术后恢复较差的结果具有一定相似之处[14]。复杂性胫骨干骨折患者多合并交叉韧带、半月板、腓总神经等多处软组织损伤，合理的手术时机对其预后同样关键。过早进行手术可导致皮肤及软组织感染甚至坏死，应在彻底清创的基础上进行治疗，以提高疗效，改善预后。

综上所述，CT技术对复杂性胫骨干骨折诊断具有较高准确率，可为临床治疗方案的选择提供可靠依据，而高龄及急诊治疗是影响预后的危险因素，临床应尽早重视。本研究不足之处在于单中心样本量过少，单独采用X射线检查诊断的病例数鲜少，不足以分析术前影像学检查诊断对预后的影响，具有一定局限，有待后期做多中心样本后再次探究。